Таблетки аденома: Аденома простати: ліки, які призначають для лікування

Аденома простаты, симптомы и лечение

Аденомой называют доброкачественную гиперплазию предстательной железы (ДГПЖ). Такое состояние органа наблюдается у каждого третьего мужчины после 40 лет и у каждого второго после 50 лет.

Аденома простаты сама по себе не создаёт угрозы жизни — в ней нет раковых клеток. Однако разрастание опухоли вызывает компрессию окружающих тканей и сосудов, с чем и связаны неприятные проявления и осложнения этой болезни. В частности, подавляющее число пациентов обращается к врачу с жалобами на нарушенное мочеиспускание. Это происходит из-за перекрытия уретры. Разросшиеся ткани простаты мешают нормальному оттоку мочи, провоцируют ложные позывы в туалет, доставляют физический дискомфорт.

Диагностикой и лечением заболевания занимается врач-уролог.

Этиология

Предстательная железа в теле мальчика увеличивается по мере взросления (вплоть до 20–25-летнего возраста). Вес здорового органа составляет около 20 г, объём функциональных тканей — не более 25 см3. Железа продуцирует секрет, который является питательной средой для половых клеток и разжижает сперму. Простата также является барьером на пути инфекции и не позволяет микробам проникать в мочевой пузырь и почки.

Вторая стадия роста наступает после 40 лет на фоне снижения уровня мужских половых гормонов и появления женского эстрогена. Когда увеличение становится патологическим, проявляются симптомы аденомы простаты. Это связано с тем, что через железу проходит мочеточник — естественный путь опорожнения мочевого пузыря. Физиология у мужчин разная, поэтому некоторые не чувствуют никакого дискомфорта при небольшом разрастании тканей, а других сразу начинают беспокоить проблемы с мочеиспусканием.

Причины аденомы

Среди основных причин ДГПЖ называют возраст. После 80 лет гиперплазия встречается почти у 90% мужчин.

Факторы риска:

• наследственная предрасположенность;
• низкая двигательная активность;
• лишний вес;
• работа с токсическими веществами, источниками радиационного излучения;
• гипертоническая болезнь;
• атеросклероз, диабет;
• ослабленный иммунитет;
• сдавливание промежности, например, ношение тесного белья.

Многие путают аденому с простатитом — это совершенно разные заболевания. Воспаление железы вызывают инфекционные агенты, беспорядочная половая жизнь, отсутствие сексуальных контактов. Аденома простаты не зависит от наличия перечисленных факторов. Ткани разрастаются без воспалительного процесса.

Учёными установлена прямая связь между пищевым поведением человека и риском образования доброкачественной опухоли. Большое количество копчёной, солёной, жирной еды в рационе увеличивает вероятность аденомы простаты.

Интересное исследование проведено по расовой принадлежности пациентов. Реже аденома встречается у монголоидов, чаще — у людей с негроидными чертами.

Отдельным фактором риска по гиперплазии предстательной железы называют гормональное нарушение. Причём дисбаланс может быть вызван не только естественным старением организма, но и внешними воздействиями:

• регулярными стрессами;
• акклиматизацией;
• регулярным недосыпанием;
• наличием заболеваний других органов и систем;
• врождёнными аномалиями развития железы и т. д.

На фоне снижения андрогенов перечисленные воздействия ещё сильнее смещают баланс гормонов, провоцируя рост простаты.

Виды аденомы простаты

Аденома бывает четырёх типов:

• Подпузырная с ростом в направлении прямой кишки.
• Ретротригональная, расположенная под мочевым пузырём.
• Внутрипузырная с ростом в сторону пузыря.
• Многоочаговая смешанного типа.

Симптомы заболевания

Степень выраженности признаков аденомы зависит от её объёма и длительности существования.

На первой (компенсированной) стадии естественного роста железа не доставляет дискомфорта и не вызывает болезненных ощущений. Мочевыделительная система работает нормально. Бессимптомный рост может продолжаться от 1 до 3 лет. Диагностика на компенсированной стадии возможна только при пальцевом исследовании.

Вторая стадия — субкомпенсированная. Длится около 6 месяцев. Человек чувствует болезненность, частые позывы в туалет, развивается парадоксальная ишурия. За счёт компенсаторных возможностей гладкой мускулатуры возможность мочеиспускания ещё сохраняется. Во время осмотра врач обнаружит отсутствие чётких границ железы, сдавление уретры. На УЗИ хорошо видна остаточная моча в мочевом пузыре.

На третьей стадии — декомпенсированной — признаки аденомы простаты ярко выражены. Клиническая картина проявлений характерна не только для доброкачественной опухоли, но и для её осложнений при длительном существовании. В мочевом пузыре скапливается остаточная моча, её объём может достигать 200 мл. Стенки органа растягиваются. Начинаются изменения верхних мочевых путей, по которым патология распространяется в почки. Увеличенный пузырь в запущенных случаях можно видеть визуально — он выпирает под пупком. В таком состоянии пациент уже не может нормально ходить в туалет. Моча вытекает небольшими каплями, часто непроизвольно. Боли в животе усиливаются и отдают в поясницу.

Основные симптомы заболевания:

• чувство распирания вследствие перекрытия мочеиспускательного канала;
• непроизвольное просачивание мочи, нарушение работы мышц-сфинктеров;
• чувство жжения, болезненность в уретре;
• затруднённый отток мочи — для создания слабой струи приходится прикладывать много усилий;
• частые позывы в туалет с малым количеством выделяемой жидкости;
• потемнение мочи;
• длительное пребывание в туалете за счёт того, что пузырь опорожняется малыми порциями;
• повышение температуры тела;
• тошнота, слабость вследствие общей интоксикации.

Симптоматика нарастает по мере развития болезни без адекватного лечения. На третьей стадии возникает риск почечной недостаточности. Патологическое расширение мочеточников проявляет себя сильной жаждой, сухостью кожи. Попытки лечения аденомы народными средствами часто приводят к дополнительному инфицированию железы. Постоянное напряжение вызывает проблемы с кишечником. Возможна острая задержка мочи, вызванная отёком железистых тканей.

Другие тяжёлые осложнения аденомы:

• инфекционные заболевания почек и мочевыделительной системы;
• образование песка и камней в урогенитальном тракте;
• гидронефроз, при котором отекает и расширяется паренхима почки. Единственный метод лечения — иссечение органа.

Дальнейшее развитие болезни угрожает жизни пациента и требует срочной госпитализации.

Диагностика аденомы простаты

Начинать необходимо с консультации врача. Уролог опрашивает пациента, выясняет, как давно появились первые признаки и как быстро они развиваются. По предоставленной информации оценивает интенсивность симптомов. Это важно для постановки предварительного диагноза.

Второй этап — ректальное пальцевое исследование железы. Специалист через анальное отверстие прощупывает простату. Пальпирование позволяет определить размеры, контуры, расположение железы, её упругость.

Для подтверждения аденомы используют дополнительные методы диагностики:

1. Ультразвуковое исследование простаты, мочевого пузыря, почек. Эхогенность тканей даёт представление о структуре и плотности, позволяет определить наличие или отсутствие воспалений, новообразований. Мочевой пузырь и почки исследуют на предмет распространённости патологии.

2. Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы. Более точный метод, который является основным в диагностике аденомы.

3. Клинические анализы мочи, крови. Отклонения от нормы помогают в оценке степени воспаления, в обнаружении сопутствующих заболеваний.

4. Урофлоуметрия. Процедура проводится для определения объёма мочи, длительности акта мочеиспускания, интенсивности струи. Также устанавливают факт прерывания процесса. Урофлоуметрия безболезненна для пациента и проводится амбулаторно.

5. Биопсия тканей аденомы. Гистологический анализ необходим для исключения риска перерождения опухоли в злокачественное образование.

На усмотрение врача дополнительно проводят КТ или МРТ. Сложная лучевая визуализация помогает определить кровоснабжение опухоли, установить её точные границы.

Лечение аденомы простаты

На ранних стадиях эффективна лекарственная терапия. Пациенту назначают курс специальных препаратов:

1. Альфа-адреноблокаторы снижают тонус гладких мышц. Мочевые протоки расширяются, нормализуется процесс мочеиспускания. Препараты значительно уменьшают выраженность симптомов.

2. Ингибиторы 5-альфа редуктазы. Препараты блокируют образование дигидротестостерона. Стабилизация общего гормонального фона замедляет или останавливает рост железистой ткани. Лекарства принимают длительным курсом до достижения ремиссии.

3. Анальгетики. Обезболивающие средства назначают в виде уколов или таблеток для уменьшения симптомов.

Высокую эффективность показывает физиолечение — ударно-волновая терапия. Аппарат стимулирует кровообращение, что способствует ускоренной регенерации тканей, снятию боли и воспаления. Лечение аденомы простаты методами физиотерапии хорошо переносится пациентами разного возраста. Ложиться в стационар не нужно. В сочетании с медикаментозным лечением ударно-волновая терапия позволяет получать быстрый, устойчивый результат.

При значительном разрастании аденомы назначают малоинвазивные методы удаления опухоли. Патологические ткани иссекают радиоволнами, лазером, криодеструкцией.

В сложных случаях, когда аденома достигает больших размеров и уже провоцирует осложнения, требуется хирургическое вмешательство. Раньше для удаления железы проводили полостную операцию. Сейчас для пациента лечение менее травматично — орган извлекают через проколы или выполняют эмболизацию питающих сосудов для естественного угасания гиперплазии. Мужчина в это время находится под общим наркозом и ничего не чувствует.

Если определён риск перерождения аденомы в раковую опухоль, назначают дистанционное облучение или брахитерапию. Такое лечение повышает выживаемость пациентов.

Меры профилактики

Профилактика аденомы простаты заключается в регулярной диспансеризации, посещении врача-уролога. Рекомендуется придерживаться правильного питания, вести здоровый образ жизни, избегать переохлаждения. Внимание к собственному здоровью — это единственный эффективный способ предотвратить болезнь.

Диагностика и лечение аденомы простаты в Москве

В клинике MedEx принимают врачи-урологи высокой квалификации. Мы проведём диагностику, назначим лечение, поможем избавиться от аденомы простаты и сохранить мужское здоровье. Также расскажем о профилактике рецидивов. Позвоните нам, чтобы записаться на консультацию.

Аденома гипофиза головного мозга — причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве

Гипофиз — это железа внутренней секреции, расположенная в турецком седле (образование в черепе человека). Несмотря на свои миниатюрные размеры, она контролирует многие функции в организме. Именно гипофиз вырабатывает гормоны, которые отвечают за работу всей эндокринной системы. От внешнего воздействия природа надежно защитила эту железу, но внутренние факторы все равно могут вызвать патологические изменения. Одной из подобных проблем является аденома гипофиза. Распознать ее можно по выпадению волос, бесплодию, изменению внешности, нарушениям в половой сфере и многим другим признакам.

Что такое аденома гипофиза?

Аденома гипофиза – доброкачественное округлое новообразование в головном мозге. Она локализуется в области турецкого седла, около основания костей черепа. Статистика ВОЗ утверждает, что аденома – это 80% всех опухолей гипофиза. Она встречается у 1 из 50 000 человек, однако ввиду отсутствия полноценной диагностики реальные цифры могут быть гораздо выше.

Аденома гипофиза – это микрообразование, которое долгое время может не сообщать о себе никакими явными симптомами. Оно медленно прогрессирует, выявить его на начальных стадиях возможно только при помощи подробного диагностического обследования. Возникнуть аденома может в любом возрасте, но чаще всего от нее страдают люди 30-60 лет. У детей формируется редко.

Из-за длительного отсутствия каких-либо симптомов аденома гипофиза может вызвать серьезные эндокринные проблемы: гиперпролактинемию, ожирение, синдром Кушинга. Из-за этой доброкачественной опухоли подавляется синтез гормонов в гипофизе, что нарушает всю эндокринную систему. Также увеличивающееся в размерах образование сдавливает прилегающие ткани головного мозга, вызывая мигрень, эпилептические приступы, снижение остроты зрения и многое другое.

Симптомы аденомы гипофиза

Чаще всего диагностировать аденому гипофиза удается по офтальмо-неврологическим признакам, которые возникают из-за возрастающего давления на внутричерепные структуры. Также она может быть гормонопродуцирующей – в таком случае развивается эндокринно-обменный синдром.

Офтальмо-неврологический синдром

Степень проявления офтальмо-неврологического синдрома при аденоме гипофиза зависит от объема опухоли, направления ее роста. Постепенно у человека появляется головная боль, уменьшаются поля зрения, нарушается двигательная активность глаз. Мигрень возникает из-за постоянного давления на турецкое седло. Она тупая, не сопровождается тошнотой, ее интенсивность не зависит от положения тела.

Головная боль при аденоме гипофиза обычно распространяется на виски и лобную часть. Она практически не купируется обезболивающими препаратами. Из-за интенсивного роста может произойти кровоизлияние в ткани, что приведет к значительному усилению головной боли.

Ограничение полей зрения происходит из-за сдавливания зрительных нервов, которые проходят непосредственно под гипофизом. Длительное подобное воздействие может привести к атрофии этих нервов и слепоте.

В результате такого воздействия развивается офтальмоплегия и диплопия, значительно снижается острота зрения. Если аденома разрастается вниз и затрагивает решетчатую или клиновидную пазуху, то пациент может жаловаться на заложенность носа. При увеличении опухоли преимущественно вверх повреждаются структуры гипоталамуса, что может стать причиной нарушений сознания.

Эндокринно-обменный синдром

Аденомы гипофиза могут быть гормонопродуцирующими. В таком случае у человека возникают эндокринные нарушения. Их проявления зависят от гормона, которого в организме становится в избытке. Из-за аденомы гипофиза в крови может возрастать уровень:

• Соматотропина. Это гормон роста, из-за которого возникают признаки гигантизма у детей, акромегалии – у взрослых. Постепенно меняется скелет, развиваются сахарный диабет, ожирение, диффузный либо узловой зоб. Нередко возникают проявления гирсутизма, гипергидроза, на коже разрастаются невусы и папилломы.
• Пролактина. Женщины сталкиваются с нарушением менструального цикла, бесплодием, у них повышена масса тела, имеются проблемы с угрями, себорея. У мужчин при повышенном пролактине развиваются офтальмо-неврологические симптомы, импотенция.
• АКТГ. При повышенном кортикотропине у пациентов диагностируется синдром Иценко-Кушинга. Распознать болезнь можно по ярко-красным стриям на теле, пигментации кожи. Аденома, вырабатывающая АКТГ, опасна – она имеет склонность к злокачественному перерождению с последующим метастазированием.
• ТТГ. Если аденома вырабатывает тиреотропин, развивается гипертиреоз. Пациент жалуется на учащенное сердцебиение, у него снижена масса тела, чрезмерная потливость.
• Гонадотропных гормонов. В основном возникают неспецифичные симптомы, такие как головная боль, галакторея.

Основные причины

Исследования до сих пор не дали результатов в изучении точных причин развития аденомы гипофиза. Врачи продолжают разрабатывать возможные механизмы развития. Считается, что способствовать возникновению данной патологии могут следующие факторы:

• последствия травм головы;
• перенесенные внутриутробные инфекции;
• инфекции головного мозга;
• частые беременности у матери;
• наследственная предрасположенность;
• прием гормональных лекарств;
• частые стрессы, истощение нервной системы.

Статистика Всемирной Организации Здравоохранения называет, что у женщин это образование встречается в 2.5 раза чаще. У детей аденомы диагностируются крайне редко.

Диагностика аденомы гипофиза

Обычно диагностикой аденомы гипофиза занимаются невролог, офтальмолог и эндокринолог. К первым двум специалистам пациенты обращаются при развитии офтальмо-неврологических симптомов, к последнему – при эндокринно-обменных. Для более точной постановки диагноза потребуется консультация всех этих врачей. Стандартно обследование при аденоме гипофиза включает:

1. Рентген турецкого седла. Показывает контур, размер, форму гипофиза, признаки разрушения спинки турецкого седла;
2. МРТ головного мозга. Позволяет выявить микроскопическое новообразование в тканях, оценить его кровообращение;
3. КТ черепа. Отражает более точную локализацию аденомы в головном мозге;
4. Ангиографию. Назначается, если МРТ и КТ не показали аденому, но признаки ее присутствия есть. Исследование позволяет выявить новообразования самого маленького размера;
5. Гормональный анализ крови. Определяются концентрации пролактина, соматотропина, кортизола, АКТГ, ТТГ;
6. Офтальмологическое исследование. Необходимо проверить остроту зрения, состояние глазного дна, зрительного нерва;
7. Биохимический анализ крови. Определяет общее состояние организма. Важно проверить уровень глюкозы – ее повышенное значение указывает на нарушение обменных процессов.

Используемые методы лечения

Стандартно лечение аденомы гипофиза заключается в лекарственной, лучевой и нейрохирургической терапиях. Оптимальный метод воздействия определяется по результатам диагностики: он зависит от состояния пациента, характеристик самой опухоли, наличия сопутствующих заболеваний.

Медикаментозная терапия

Лекарственная терапия назначается в 90% случаев. Препараты помогают избавиться от проявлений болезни и улучшить самочувствие пациента. Первоначально прописываются витаминные и общеукрепляющие комплексы. Далее необходимо определить разновидность опухоли:

• при пролактиномах назначаются агонисты дофамина либо эрголиновые препараты,
• при соматотропиномах – агонисты соматостатина,
• при кортикотропиноме – блокаторы стероидогенеза.

При необходимости проводится заместительная гормонотерапия. Если выбранная схема лечения долгое время не приносит результата, то подбирается более радикальный метод воздействия: лучевая терапия либо операция.

Лучевая терапия

При микроаденомах применяется протонная, гамма- и дистанционная терапия. Суть тактики во введении радиоактивного вещества непосредственно в патологическую область. Благодаря такому воздействию удается остановить рост опухоли, достичь регресса. Обычно лучевая терапия проводится при невозможности хирургического вмешательства и отказе пациента от операции. После такого воздействия аденома гипофиза постепенно уменьшается в размерах, может полностью разрушаться.

Хирургическое вмешательство

При большом размере опухоли и развитии сопутствующих осложнений (кровоизлияниях, образовании кист, нарушении зрения) показано ее удаление транскраниальным методом. Операция предполагает трепанацию черепа. В некоторых случаях возможно проведение вмешательства при помощи эндоскопических методик.

Выбор конкретной тактики лечения в основном зависит от разновидности опухоли. При пролактиноме лучевое воздействие практически бесполезно, когда при кортикотропиноме — показывает высокую эффективность. Если опухоль не вызывает никаких нарушений в организме и пациент не жалуется на ухудшение самочувствия, врачи выбирают выжидательную тактику.

Прогноз и профилактика

Аденома гипофиза – доброкачественное новообразование головного мозга. Однако по мере увеличения ее размеров она может принять злокачественное течение: начинает сдавливать близлежащие ткани головного мозга, его анатомические образования. Стандартно после хирургического вмешательства у пациента восстанавливается гормональный фон, он избавляется от симптомов болезни. При аденомах, диаметр которых более 2 сантиметров, присутствует вероятность рецидивов. Обычно они происходят в течение 5 лет после вмешательства.

Прогноз при аденоме гипофиза зависит от ее вида. При микрокортикотропиномах около 85% пациентов полностью восстанавливают эндокринные функции. При пролактиномах и соматотропиномах вероятность восстановления ниже – около 20%. Такие новообразования требуют постоянного приема корректирующих препаратов.

Первичной профилактики аденомы гипофиза не существует. Врачам до сих пор не удалось определить точного механизма развития патологии. Вторичная профилактика заключается в ранней диагностике болезни, регулярной сдаче крови на гормональное обследование, ведении здорового образа жизни. Необходимо сделать все возможное, чтобы не допустить травматизации головы. Если вы заподозрили у себя аденому гипофиза или же хотите вылечить уже имеющуюся болезнь, обращайтесь в медицинский центр Медскан. Опытные врачи смогут вам в этом помочь.

Аденома печени — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Аденомы печени, также называемые гепатоцеллюлярными аденомами, представляют собой редкие, но доброкачественные эпителиальные опухоли печени, часто связанные с приемом оральных контрацептивов. Они также наблюдаются у пациентов, получающих анаболические стероиды для улучшения спортивных результатов, анемию Фанкони или апластическую анемию. Несмотря на то, что они доброкачественные, они связаны с риском кровотечения и злокачественной трансформации. Плановая резекция рекомендуется всем мужчинам с аденомами и женщинам с аденомами более 5 см. Разрыв аденомы печени приводит к сильным болям в животе и гипотензии и/или шоку, особенно у пациентов, принимающих оральные контрацептивы. Это не редкое событие, которое может быть связано со значительной смертностью, требующей немедленного выявления. В этом упражнении описывается оценка и лечение аденомы печени, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Рассмотреть факторы риска развития аденомы печени.

• Опишите патофизиологию аденомы печени.

• Опишите типичную клиническую картину пациента с разрывом аденомы печени.

• Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащего отбора кандидатов на хирургическое удаление аденомы печени.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аденомы печени, также называемые гепатоцеллюлярными аденомами, представляют собой редкие, но доброкачественные эпителиальные опухоли печени, часто возникающие у женщин репродуктивного возраста, принимающих экзогенные эстрогены в виде пероральных противозачаточных таблеток. Они также наблюдаются у пациентов, получающих анаболические стероиды для улучшения спортивных результатов, анемию Фанкони или апластическую анемию. Несмотря на то, что они доброкачественные, они связаны с риском кровотечения и злокачественной трансформации. Плановая резекция рекомендуется всем мужчинам с аденомами и женщинам с аденомами более 5 см. Появились достижения в рентгенологической диагностике и классификации подтипов на основе молекулярного поведения, которые обеспечивают более систематический подход к лечению пациентов с аденомами печени. Хотя обычно единичные, могут возникать множественные аденомы. Аденоматоз печени относится к наличию десяти или более опухолей.[1][2][3]

Этиология

Понимание молекулярного поведения аденом печени углубилось после открытия Chen et al. роли бета-катенина сигнального пути Wnt в формировании аденом печени в 2002 г. В 2007 г. Bioulac-Sage и коллеги из Бордо разработали схему классификации аденом печени, основанную на паттернах молекулярного поведения, называемую фенотипически-генотипической классификацией. .[4][5] С тех пор другие группы подтвердили эту схему классификации. Эта схема распределяет аденомы печени на 4 основные группы:

Инактивированные мутации HNF-1альфа (от 35% до 40%)

Он включает биаллельные мутации гена TCF-1, который кодирует транскрипционный фактор семейства ядерных фабрик гепатоцитов HNF-1alpha. HNF-1альфа связан с дифференцировкой гепатоцитов и развитием печени, а также с метаболизмом глюкозы и липидов. Этот тип встречается в основном у женщин и часто связан с диабетом в зрелом возрасте у молодых (MODY3). Девяносто процентов мутаций являются соматическими, хотя мутации, связанные с MODY3, могут быть зародышевыми и часто встречаются у пациентов с аденоматозом.

Мутации, активируемые бета-катенином (от 15% до 20%)

Они часто связаны с воздействием мужских гормонов, гликогенезом и семейным аденоматозным полипозом. Легкие цитологические или архитектурные аномалии в паренхиме печени приводят к ацинарному типу. Редко выявляется у больных со стеатозом и при воспалительных изменениях печени. Эта группа имеет более высокий риск злокачественной трансформации, а путь Wnt вовлечен в 10-25% случаев гепатоцеллюлярной карциномы. При иммуногистохимическом окрашивании эти аденомы имеют тенденцию окрашиваться на глутаминсинтетазу, а не на бета-катенин, который окрашивается пятнисто.

Воспалительные аденомы печени (от 40% до 50%)

Преимущественно наблюдается у женщин с высоким индексом массы тела, употреблением алкоголя и системным воспалительным синдромом. Это связано с активацией воспалительного пути IL-6 с дистрофическими сосудами (артерии с утолщенной стенкой с синусоидальной дилатацией, называемой пелиозом) и телеангиэктазиями. Раньше их называли «телеангиэктатической очаговой узловой гиперплазией». Эти опухоли окрашиваются сывороточным амилоидом А (SAA) и С-реактивным белком.

Неклассифицированный тип (10%)

Эти аденомы не окрашиваются на С-реактивный белок, SAA, бета-катенин или глутаминсинтетазу. Они также имеют типичное окрашивание белка, связывающего жирные кислоты печени (L-FABP).

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость аденомами печени у лиц, принимающих оральные контрацептивы, колеблется от 30 до 40 случаев на миллион по сравнению с 1-1,3 случаями на миллион среди лиц, не принимающих их. Этот риск увеличивается при использовании более 5 лет. Так, в одном исследовании относительный риск развития аденомы печени у женщин, принимавших оральные контрацептивы более 109 лет.месяцев было рассчитано в 25 раз больше, чем у женщин, которые использовали его менее 12 месяцев. Заболеваемость увеличилась с появлением использования оральных противозачаточных таблеток. Прекращение приема таблеток может привести к спонтанной регрессии этих опухолей, что делает доводы в пользу связи с половыми гормонами. Аденомы могут возникать и при беременности. Соотношение женщин и мужчин, у которых развиваются эти опухоли, составляет 4 : 1. Это соотношение, по-видимому, меняется из-за широкого использования анаболических препаратов в спорте. Другие группы населения, у которых наблюдается это состояние, включают людей с болезнью накопления гликогена (GSD) типов I и III, перегрузкой железом, связанной с бета-талассемией и гемохроматозом, и, возможно, с эндогенным дисбалансом половых гормонов, таким как синдром Клайнфельтера и синдром поликистозных яичников (СПКЯ). ). В этих случаях, за исключением СПКЯ, преобладают мужчины, и диагноз ставится в детстве.[6][7]

Патофизиология

Аденомы печени обычно представляют собой одиночные опухоли с моноклональными клеточными линиями. По внешнему виду они от светло-коричневого до желтого, мягкие и четко очерченные, но не имеют окружающей их настоящей капсулы. У них есть «псевдокапсула», образованная листками гепатоцитов, составляющими внешние границы. Эти гепатоциты сдавлены окружающей нормальной тканью печени. Опухоль хорошо васкуляризирована мелкими тонкостенными артериолами. Опухоль не имеет желчных протоков, что отличает ее от окружающей нормальной ткани печени.

Генетические мутации и наше понимание их начали давать новое представление о поведении этих опухолей. Однако традиционные знания, основанные на связи между половыми гормонами, особенно оральными противозачаточными таблетками, и анаболическими стероидами, по-видимому, дают наиболее четкое представление об этиологии развития аденомы печени. Другие препараты были вовлечены в развитие аденомы печени. Понятно, что важную роль играют кломифен и рекомбинантные человеческие гормоны роста. Барбитураты также связаны с развитием этих опухолей.[8]

Гистопатология

Макроскопическое исследование гепатоцеллюлярных аденом показывает, что поражения хорошо очерчены, могут иметь желтый или светло-коричневый цвет и мягкую консистенцию. Большинство из них одиночные и имеют размер от 2 до 15 см. Эти поражения, как правило, больше у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Большинство из них расположены в правой доле и находятся под лопаткой. Микроскопическое исследование обычно не выявляет признаков злокачественности, но клетки содержат большое количество гликогена или жира. Архитектура печени отсутствует, центральные вены, желчные протоки и портальные тракты не визуализируются.

Анамнез и физикальное исследование

Обычно около половины пациентов с аденомами протекают бессимптомно, и опухоль обнаруживается случайно при визуализации. У остальных пациентов симптомы могут варьироваться от легкой, часто нечеткой боли в животе в правом подреберье или эпигастрии до вздутия живота. Лабораторные показатели за пределами референтного диапазона могут включать повышенный уровень щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. В случае злокачественной трансформации в ГЦК уровень альфа-фетопротеина (АФП) может быть повышен. Можно увидеть гепатомегалию с легкой болезненностью. Внезапное проявление возникает при разрыве печеночной аденомы, что приводит к острому гемоперитонеуму. Увеличенная печень будет гладкой, но слегка нежной. Он проявляется сильной болью в животе с гипотензией и/или шоком. Это событие не является редкостью и часто наблюдается при использовании оральных противозачаточных таблеток. Это связано со значительной смертностью. Опухоли, которые разрываются, обычно имеют размер более 5 см, одиночные и поверхностно расположенные. Часто женщины в это время либо менструируют, либо беременны.

Оценка

Лабораторные тесты обычно бесполезны в диагностике аденомы печени. А-фетопротеин обычно отрицательный. Гепатиты B и C должны быть проверены, чтобы исключить злокачественное заболевание. Наблюдалось двух- или трехкратное увеличение уровня щелочной фосфатазы и g-глутамилтрансферазы, особенно при воспалительных аденомах печени. Количество лейкоцитов, фибриноген и С-реактивный белок также могут быть повышены.[9][10][11]

Биопсия толстой иглы также имеет ограниченную диагностическую ценность, хотя иммуногистохимические маркеры могут быть полезны в экспертных центрах.

Ультрасонография не позволяет различить доброкачественные и злокачественные опухоли. Допплерография может продемонстрировать артериальную гиперваскуляризацию с сосудами, проходящими вдоль границы поражения в виде «корзины».

Динамическая магнитно-резонансная томография с контрастным веществом, специфичным для гепатоцитов, таким как гадобенат димеглюмин, является лучшим методом диагностики аденом печени. Этот метод наиболее способен отличить аденомы печени от других доброкачественных и злокачественных опухолей печени. Опухоль может иметь четко очерченный центральный край с почти параллельными сосудами, входящими с периферии, что создает вид колеса со спицами. В качестве альтернативы может быть извитость периферических сосудов с центральным некрозом. Динамическая компьютерная томография — еще один метод, который может быть полезен при визуализации. Сомнительная визуализация может потребовать биопсии центральной иглы для дальнейшего уточнения.

Лечение/управление

Консервативное лечение является начальной тактикой для всех одиночных или множественных опухолей размером менее 5 см, связанных с приемом оральных контрацептивов. Лечение включает прекращение приема оральных противозачаточных таблеток и визуализирующее наблюдение, и, как было показано, во многих случаях вызывает почти полную или полную регрессию размера опухолей. Возобновление приема оральных контрацептивов должно сопровождаться рентгенологическим наблюдением. Оптимальная продолжительность наблюдения не установлена, и некоторые авторы рекомендуют наблюдение до наступления менопаузы. Опухоли, не поддающиеся консервативному лечению, обычно связаны с ожирением.[12][13][14]

Большинство аденом печени остаются стабильными во время беременности. Большинство центров третичного уровня контролируют аденомы размером менее 5 см у беременных последовательно каждые три месяца и в послеродовом периоде. Они не отбивают у пациенток с небольшими аденомами охоту забеременеть.

Хирургическое вмешательство с резекцией рекомендуется всем пациентам мужского пола независимо от размера опухоли и женщинам с опухолями более 5 см. Хирургическая резекция не требует широкого края или регионарной лимфаденэктомии. Избирательная резекция связана со смертностью менее 1%. Неотложная хирургия разрыва аденомы печени с внутрибрюшинным кровотечением имеет уровень смертности от 5% до 10%.

Трансартериальная эмболизация (ТАЭ) рекомендуется при аденомах печени, осложненных кровоизлиянием. Пациенты с внутриопухолевым кровоизлиянием редко имеют гемодинамическую нестабильность, что позволяет выполнить ТАЭ с последующей плановой хирургической резекцией аденомы. ТАЭ показана в течение 2-3 дней после опухолевого кровоизлияния.

Радиочастотная абляция подходит только для очень избранной группы пациентов. Он не подходит для гормоночувствительных опухолей, основного заболевания печени, кандидатов на хирургическое вмешательство или с желанием забеременеть. Его следует использовать для лечения пациентов с аденомами размером менее 4 см.

Ожирение, неалкогольный стеатогепатит и метаболические синдромы связаны с аденоматозом печени. Развитие осложнений кровоизлияния или злокачественной трансформации связано не с развитием аденоматоза, а с молекулярными признаками. Более того, большинство аденоматозов печени, как правило, связаны с мутациями HNF-1альфа, которые имеют низкий риск злокачественной трансформации. По этой причине трансплантация печени, как правило, не показана при нерезектабельных аденомах печени. Исключение составляют мужчины с внутрипеченочным портосистемным венозным шунтированием и неоперабельными аденомами печени. Между тем, генетическое консультирование рекомендуется для пациентов с аденоматозом печени, особенно с семейным аденоматозным полипозом или MODY3.

Около 5% аденом печени подвержены риску злокачественного перерождения в гепатоцеллюлярную карциному. Особому риску подвержены пациенты с анемией Фанкони и получающие лечение андрогенами. Пути Wnt и бета-катенин особенно связаны со злокачественной трансформацией. По этой причине для этого подтипа обычно рекомендуются хирургические резекции.

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Прогноз для пациентов с аденомой печени остается плохо установленным. Известно, что если пациент прекращает прием оральных контрацептивов, некоторые поражения, как известно, регрессируют или исчезают. Гепатоцеллюлярные аденомы также могут подвергаться спонтанному кровоизлиянию и разрыву и подвергаться злокачественной трансформации.

Осложнения

Предупреждение и обучение пациентов

Пациенты должны понимать, что риск злокачественного перерождения этих поражений составляет около 5 процентов. Женщинам не обязательно избегать беременности при поражениях размером 5 см или менее, но для наступления беременности потребуется скоординированная помощь всех членов межпрофессиональной бригады, а пациентка нуждается в консультации по поводу сопутствующих рисков. Если резекция необходима во время беременности, это следует делать во втором триместре, когда риски для матери и плода минимальны. Эти решения требуют, чтобы пациенты были полностью информированы об их состоянии и возможностях, рисках и преимуществах любого курса действий.

Pearls and Other Issues

1. Аденомы печени — редкие доброкачественные эпителиальные опухоли печени, часто возникающие у женщин репродуктивного возраста, принимающих экзогенные эстрогены в виде оральных контрацептивов.

2. Схема классификации аденом печени, основанная на моделях молекулярного поведения, называемая фенотипически-генотипической классификацией, была утверждена и является полезной схемой классификации.

3. Тип HNF-1альфа связан с дифференцировкой гепатоцитов, в основном наблюдаемой у женщин или с диабетом в зрелом возрасте у молодых людей.

4. Бета-катенин-активированные мутации, на долю которых приходится от 15 до 20% аденом печени, чаще всего связаны с воздействием мужских гормонов. Поскольку эта популяция имеет более высокий риск злокачественной трансформации в гепатоцеллюлярную карциному, при этом типе аденомы рекомендуется хирургическая резекция.

5. Воспалительная аденома печени преимущественно наблюдается у женщин с более высоким индексом массы тела, употреблением алкоголя и системным воспалительным синдромом. Эти опухоли положительно окрашиваются сывороточным амилоидом А и С-реактивным белком.

6. Прекращение приема пероральных противозачаточных таблеток может привести к спонтанной регрессии опухолей в случаях единичных или множественных опухолей размером менее 5 см. Визуальное наблюдение по-прежнему рекомендуется для наблюдения за регрессией.

7. Хирургическое вмешательство рекомендуется для всех опухолей размером более 5 см, но не требует широких полей или регионарной лимфаденэктомии.

8. Ожирение, неалкогольный стеатогепатит и метаболические синдромы связаны с аденоматозом печени.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Аденомы печени — это доброкачественные поражения печени, связанные с приемом анаболических стероидов и оральных контрацептивов. Большинство этих поражений наблюдается у женщин детородного возраста, принимающих противозачаточные таблетки. Несмотря на то, что поражения доброкачественные, существует риск кровотечения и злокачественного перерождения.

В то время как межпрофессиональное лечение расстройства осуществляется в первую очередь гастроэнтерологом и хирургом, основное внимание сегодня уделяется профилактике. И фармацевт, и медсестра играют жизненно важную роль в обучении пациентов. Межпрофессиональное управление приведет к улучшению результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Все женщины, которым прописаны оральные контрацептивы, должны быть предупреждены о возможности развития этого поражения — чем ниже доза, тем ниже риск. Если у женщины нет других вариантов контрацепции, ее следует проинформировать о симптомах аденомы печени и о том, когда обращаться за помощью. Перед тем, как забеременеть, женщине следует предложить пройти УЗИ печени, чтобы убедиться в отсутствии поражения. Беременность при наличии аденомы печени может значительно увеличить риск кровотечения и материнской смертности. Всем женщинам, у которых развиваются симптомы, следует рекомендовать иссечение поражения. Наконец, пациент должен проходить ежегодный скрининг на рак печени, особенно если размер поражения превышает 5 см. [15][16] [Уровень 5]

Исходы

• У большинства пациентов с гепатоцеллюлярной аденомой полное излечение невозможно.

• Около 25 % женщин будут продолжать испытывать боль в правом подреберье, а кровоизлияния могут возникать у 30–45 % женщин. Кровоизлияние может быть в очаге поражения или в брюшине. Чем больше поражение, тем выше риск кровотечения.

• Беременность связана с аденомой печени. Кроме того, известно, что риск разрыва увеличивается во время беременности, что приводит к высокой смертности матери и плода.

• Общий риск малигнизации составляет от 4% до 10%. Риск злокачественных новообразований сохраняется даже после прекращения приема оральных контрацептивов.[17] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Цилимиграс Д.И., Рахнемай-Азар А.А., Нтанасис-Статопулос И., Гавриатопулу М., Морис Д., Спарталис Э., Клойд Дж.М., Вебер С.М., Павлик Т.М. Современные подходы к лечению аденом печени. J Gastrointest Surg. 201923 января (1): 199–209. [PubMed: 30109469]

2.

Fodor M, Primavesi F, Braunwarth E, Cardini B, Resch T, Bale R, Putzer D, Henninger B, Oberhuber R, Maglione M, Margreiter C, Schneeberg D, Stättner S. Показания к операции на печени при доброкачественных опухолях. Евро Surg. 2018;50(3):125-131. [Бесплатная статья PMC: PMC5968066] [PubMed: 29875801]

3.

Торбенсон М. Аденомы печени: классификация, противоречия и консенсус. Сург Патол Клин. 2018 июнь; 11 (2): 351-366. [В паблике: 29751879]

4.

Цзян К., Аль-Диффала С., Сентено Б.А. Первичный рак печени. Часть 1: гистопатология, дифференциальный диагноз и стратификация риска. Контроль рака. 2018 январь-март;25(1):1073274817744625. [Статья бесплатно PMC: PMC5933592] [PubMed: 29350068]

5.

Дхармана Х., Саравана-Баван С., Гиргис С., Лоу Г. Гепатоцеллюлярная аденома: обзор изображений различных молекулярных подтипов. Клин Радиол. 2017 Апрель; 72 (4): 276-285. [В паблике: 28126185]

6.

Brady PC, Missmer SA, Laufer MR. Аденомы печени у подростков и молодых женщин с эндометриозом, получавших ацетат норэтиндрона. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 июнь;30(3):422-424. [PubMed: 28024920]

7.

Grazioli L, Ambrosini R, Frittoli B, Grazioli M, Morone M. Первичные доброкачественные поражения печени. Евр Дж Радиол. 2017 Октябрь; 95: 378-398. [PubMed: 28987695]

8.

Dhingra S, Fiel MI. Обновление новой классификации аденом печени: клинические, молекулярные и патологические характеристики. Arch Pathol Lab Med. 2014 авг;138(8):1090-7. [PubMed: 25076298]

9.

He MN, Lv K, Jiang YX, Jiang TA. Применение превосходной визуализации микрососудов при очаговых поражениях печени. Мир J Гастроэнтерол. 2017 21 ноября; 23 (43): 7765-7775. [Бесплатная статья PMC: PMC5703936] [PubMed: 29209117]

10.

Thyagarajan MS, Шариф К. Пространственные поражения печени. Индийский J Педиатр. 2016 ноябрь;83(11):1291-1302. [PubMed: 27783314]

11.

Chiorean L, Cui XW, Tannapfel A, Franke D, Stenzel M, Kosiak W, Schreiber-Dietrich D, Jungert J, Chang JM, Dietrich CF. Доброкачественные опухоли печени у педиатрических пациентов — обзор с акцентом на особенности визуализации. Мир J Гастроэнтерол. 2015 28 июля; 21 (28): 8541-61. [Бесплатная статья PMC: PMC4515836] [PubMed: 26229397]

12.

Strauss E, Ferreira Ade S, França AV, Lyra AC, Barros FM, Silva I, Garcia JH, Parise ER. Диагностика и лечение доброкачественных узлов печени: рекомендации Бразильского общества гепатологов (SBH). Арк Гастроэнтерол. 2015 Декабрь;52 Дополнение 1:47-54. [PubMed: 26959805]

13.

Марреро Дж. А., Ан Дж., Раджендер Редди К., Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение очаговых поражений печени. Am J Гастроэнтерол. 2014 сен;109(9):1328-47; викторина 1348. [PubMed: 25135008]

14.

Какар С., Платье А.М., Гудман З.Д., Феррелл Л.Д. Лучшие практики диагностической иммуногистохимии: гепатоцеллюлярная карцинома против метастатических новообразований. Arch Pathol Lab Med. 2007 ноябрь; 131 (11): 1648-54. [PubMed: 17979482]

15.

Венкатеш С.К., Чандан В., Робертс Л.Р. Массы печени: клиническая, радиологическая и патологическая перспектива. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сен;12(9):1414-29. [Бесплатная статья PMC: PMC3959647] [PubMed: 24055987]

16.

Thapar M, Grapp O, Fisher C. Лечение аденоматоза печени. Curr Gastroenterol Rep. 2015 Mar;17(3):12. [PubMed: 25740249]

17.

Karkar AM, Tang LH, Kashikar ND, Gonen M, Solomon SB, Dematteo RP, D’ Angelica MI, Correa-Gallego C, Jarnagin WR, Fong Y, Getrajdman GI, Аллен П., Кингхэм Т.П. Лечение гепатоцеллюлярной аденомы: сравнение резекции, эмболизации и наблюдения. Е.П.Б. (Оксфорд). 2013 март; 15 (3): 235–43. [Бесплатная статья PMC: PMC3572286] [PubMed: 23374365]

Аденома печени — StatPearls — NCBI Bookshelf

Программа непрерывного образования

Аденомы печени, также называемые гепатоцеллюлярными аденомами, представляют собой редкие, но доброкачественные эпителиальные опухоли печени, часто связанные с приемом пероральных противозачаточных таблеток. Они также наблюдаются у пациентов, получающих анаболические стероиды для улучшения спортивных результатов, анемию Фанкони или апластическую анемию. Несмотря на то, что они доброкачественные, они связаны с риском кровотечения и злокачественной трансформации. Плановая резекция рекомендуется всем мужчинам с аденомами и женщинам с аденомами более 5 см. Разрыв аденомы печени приводит к сильным болям в животе и гипотензии и/или шоку, особенно у пациентов, принимающих оральные контрацептивы. Это не редкое событие, которое может быть связано со значительной смертностью, требующей немедленного выявления. В этом упражнении описывается оценка и лечение аденомы печени, а также рассматривается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Рассмотреть факторы риска развития аденомы печени.

• Опишите патофизиологию аденомы печени.

• Опишите типичную клиническую картину пациента с разрывом аденомы печени.

• Объясните важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для обеспечения надлежащего отбора кандидатов на хирургическое удаление аденомы печени.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Аденомы печени, также называемые гепатоцеллюлярными аденомами, представляют собой редкие, но доброкачественные эпителиальные опухоли печени, часто возникающие у женщин репродуктивного возраста, принимающих экзогенные эстрогены в виде пероральных противозачаточных таблеток. Они также наблюдаются у пациентов, получающих анаболические стероиды для улучшения спортивных результатов, анемию Фанкони или апластическую анемию. Несмотря на то, что они доброкачественные, они связаны с риском кровотечения и злокачественной трансформации. Плановая резекция рекомендуется всем мужчинам с аденомами и женщинам с аденомами более 5 см. Появились достижения в рентгенологической диагностике и классификации подтипов на основе молекулярного поведения, которые обеспечивают более систематический подход к лечению пациентов с аденомами печени. Хотя обычно единичные, могут возникать множественные аденомы. Аденоматоз печени относится к наличию десяти или более опухолей.[1][2][3]

Этиология

Понимание молекулярного поведения аденом печени углубилось после открытия Chen et al. роли бета-катенина сигнального пути Wnt в формировании аденом печени в 2002 г. В 2007 г. Bioulac-Sage и коллеги из Бордо разработали схему классификации аденом печени, основанную на паттернах молекулярного поведения, называемую фенотипически-генотипической классификацией. .[4][5] С тех пор другие группы подтвердили эту схему классификации. Эта схема распределяет аденомы печени на 4 основные группы:

Инактивированные мутации HNF-1альфа (от 35% до 40%)

Он включает биаллельные мутации гена TCF-1, который кодирует транскрипционный фактор семейства ядерных фабрик гепатоцитов HNF-1alpha. HNF-1альфа связан с дифференцировкой гепатоцитов и развитием печени, а также с метаболизмом глюкозы и липидов. Этот тип встречается в основном у женщин и часто связан с диабетом в зрелом возрасте у молодых (MODY3). Девяносто процентов мутаций являются соматическими, хотя мутации, связанные с MODY3, могут быть зародышевыми и часто встречаются у пациентов с аденоматозом.

Мутации, активируемые бета-катенином (от 15% до 20%)

Они часто связаны с воздействием мужских гормонов, гликогенезом и семейным аденоматозным полипозом. Легкие цитологические или архитектурные аномалии в паренхиме печени приводят к ацинарному типу. Редко выявляется у больных со стеатозом и при воспалительных изменениях печени. Эта группа имеет более высокий риск злокачественной трансформации, а путь Wnt вовлечен в 10-25% случаев гепатоцеллюлярной карциномы. При иммуногистохимическом окрашивании эти аденомы имеют тенденцию окрашиваться на глутаминсинтетазу, а не на бета-катенин, который окрашивается пятнисто.

Воспалительные аденомы печени (от 40% до 50%)

Преимущественно наблюдается у женщин с высоким индексом массы тела, употреблением алкоголя и системным воспалительным синдромом. Это связано с активацией воспалительного пути IL-6 с дистрофическими сосудами (артерии с утолщенной стенкой с синусоидальной дилатацией, называемой пелиозом) и телеангиэктазиями. Раньше их называли «телеангиэктатической очаговой узловой гиперплазией». Эти опухоли окрашиваются сывороточным амилоидом А (SAA) и С-реактивным белком.

Неклассифицированный тип (10%)

Эти аденомы не окрашиваются на С-реактивный белок, SAA, бета-катенин или глутаминсинтетазу. Они также имеют типичное окрашивание белка, связывающего жирные кислоты печени (L-FABP).

Эпидемиология

Ежегодная заболеваемость аденомами печени у лиц, принимающих оральные контрацептивы, колеблется от 30 до 40 случаев на миллион по сравнению с 1-1,3 случаями на миллион среди лиц, не принимающих их. Этот риск увеличивается при использовании более 5 лет. Так, в одном исследовании относительный риск развития аденомы печени у женщин, принимавших оральные контрацептивы более 109 лет.месяцев было рассчитано в 25 раз больше, чем у женщин, которые использовали его менее 12 месяцев. Заболеваемость увеличилась с появлением использования оральных противозачаточных таблеток. Прекращение приема таблеток может привести к спонтанной регрессии этих опухолей, что делает доводы в пользу связи с половыми гормонами. Аденомы могут возникать и при беременности. Соотношение женщин и мужчин, у которых развиваются эти опухоли, составляет 4 : 1. Это соотношение, по-видимому, меняется из-за широкого использования анаболических препаратов в спорте. Другие группы населения, у которых наблюдается это состояние, включают людей с болезнью накопления гликогена (GSD) типов I и III, перегрузкой железом, связанной с бета-талассемией и гемохроматозом, и, возможно, с эндогенным дисбалансом половых гормонов, таким как синдром Клайнфельтера и синдром поликистозных яичников (СПКЯ). ). В этих случаях, за исключением СПКЯ, преобладают мужчины, и диагноз ставится в детстве.[6][7]

Патофизиология

Аденомы печени обычно представляют собой одиночные опухоли с моноклональными клеточными линиями. По внешнему виду они от светло-коричневого до желтого, мягкие и четко очерченные, но не имеют окружающей их настоящей капсулы. У них есть «псевдокапсула», образованная листками гепатоцитов, составляющими внешние границы. Эти гепатоциты сдавлены окружающей нормальной тканью печени. Опухоль хорошо васкуляризирована мелкими тонкостенными артериолами. Опухоль не имеет желчных протоков, что отличает ее от окружающей нормальной ткани печени.

Генетические мутации и наше понимание их начали давать новое представление о поведении этих опухолей. Однако традиционные знания, основанные на связи между половыми гормонами, особенно оральными противозачаточными таблетками, и анаболическими стероидами, по-видимому, дают наиболее четкое представление об этиологии развития аденомы печени. Другие препараты были вовлечены в развитие аденомы печени. Понятно, что важную роль играют кломифен и рекомбинантные человеческие гормоны роста. Барбитураты также связаны с развитием этих опухолей.[8]

Гистопатология

Макроскопическое исследование гепатоцеллюлярных аденом показывает, что поражения хорошо очерчены, могут иметь желтый или светло-коричневый цвет и мягкую консистенцию. Большинство из них одиночные и имеют размер от 2 до 15 см. Эти поражения, как правило, больше у женщин, принимающих оральные контрацептивы. Большинство из них расположены в правой доле и находятся под лопаткой. Микроскопическое исследование обычно не выявляет признаков злокачественности, но клетки содержат большое количество гликогена или жира. Архитектура печени отсутствует, центральные вены, желчные протоки и портальные тракты не визуализируются.

Анамнез и физикальное исследование

Обычно около половины пациентов с аденомами протекают бессимптомно, и опухоль обнаруживается случайно при визуализации. У остальных пациентов симптомы могут варьироваться от легкой, часто нечеткой боли в животе в правом подреберье или эпигастрии до вздутия живота. Лабораторные показатели за пределами референтного диапазона могут включать повышенный уровень щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы. В случае злокачественной трансформации в ГЦК уровень альфа-фетопротеина (АФП) может быть повышен. Можно увидеть гепатомегалию с легкой болезненностью. Внезапное проявление возникает при разрыве печеночной аденомы, что приводит к острому гемоперитонеуму. Увеличенная печень будет гладкой, но слегка нежной. Он проявляется сильной болью в животе с гипотензией и/или шоком. Это событие не является редкостью и часто наблюдается при использовании оральных противозачаточных таблеток. Это связано со значительной смертностью. Опухоли, которые разрываются, обычно имеют размер более 5 см, одиночные и поверхностно расположенные. Часто женщины в это время либо менструируют, либо беременны.

Оценка

Лабораторные тесты обычно бесполезны в диагностике аденомы печени. А-фетопротеин обычно отрицательный. Гепатиты B и C должны быть проверены, чтобы исключить злокачественное заболевание. Наблюдалось двух- или трехкратное увеличение уровня щелочной фосфатазы и g-глутамилтрансферазы, особенно при воспалительных аденомах печени. Количество лейкоцитов, фибриноген и С-реактивный белок также могут быть повышены.[9][10][11]

Биопсия толстой иглы также имеет ограниченную диагностическую ценность, хотя иммуногистохимические маркеры могут быть полезны в экспертных центрах.

Ультрасонография не позволяет различить доброкачественные и злокачественные опухоли. Допплерография может продемонстрировать артериальную гиперваскуляризацию с сосудами, проходящими вдоль границы поражения в виде «корзины».

Динамическая магнитно-резонансная томография с контрастным веществом, специфичным для гепатоцитов, таким как гадобенат димеглюмин, является лучшим методом диагностики аденом печени. Этот метод наиболее способен отличить аденомы печени от других доброкачественных и злокачественных опухолей печени. Опухоль может иметь четко очерченный центральный край с почти параллельными сосудами, входящими с периферии, что создает вид колеса со спицами. В качестве альтернативы может быть извитость периферических сосудов с центральным некрозом. Динамическая компьютерная томография — еще один метод, который может быть полезен при визуализации. Сомнительная визуализация может потребовать биопсии центральной иглы для дальнейшего уточнения.

Лечение/управление

Консервативное лечение является начальной тактикой для всех одиночных или множественных опухолей размером менее 5 см, связанных с приемом оральных контрацептивов. Лечение включает прекращение приема оральных противозачаточных таблеток и визуализирующее наблюдение, и, как было показано, во многих случаях вызывает почти полную или полную регрессию размера опухолей. Возобновление приема оральных контрацептивов должно сопровождаться рентгенологическим наблюдением. Оптимальная продолжительность наблюдения не установлена, и некоторые авторы рекомендуют наблюдение до наступления менопаузы. Опухоли, не поддающиеся консервативному лечению, обычно связаны с ожирением.[12][13][14]

Большинство аденом печени остаются стабильными во время беременности. Большинство центров третичного уровня контролируют аденомы размером менее 5 см у беременных последовательно каждые три месяца и в послеродовом периоде. Они не отбивают у пациенток с небольшими аденомами охоту забеременеть.

Хирургическое вмешательство с резекцией рекомендуется всем пациентам мужского пола независимо от размера опухоли и женщинам с опухолями более 5 см. Хирургическая резекция не требует широкого края или регионарной лимфаденэктомии. Избирательная резекция связана со смертностью менее 1%. Неотложная хирургия разрыва аденомы печени с внутрибрюшинным кровотечением имеет уровень смертности от 5% до 10%.

Трансартериальная эмболизация (ТАЭ) рекомендуется при аденомах печени, осложненных кровоизлиянием. Пациенты с внутриопухолевым кровоизлиянием редко имеют гемодинамическую нестабильность, что позволяет выполнить ТАЭ с последующей плановой хирургической резекцией аденомы. ТАЭ показана в течение 2-3 дней после опухолевого кровоизлияния.

Радиочастотная абляция подходит только для очень избранной группы пациентов. Он не подходит для гормоночувствительных опухолей, основного заболевания печени, кандидатов на хирургическое вмешательство или с желанием забеременеть. Его следует использовать для лечения пациентов с аденомами размером менее 4 см.

Ожирение, неалкогольный стеатогепатит и метаболические синдромы связаны с аденоматозом печени. Развитие осложнений кровоизлияния или злокачественной трансформации связано не с развитием аденоматоза, а с молекулярными признаками. Более того, большинство аденоматозов печени, как правило, связаны с мутациями HNF-1альфа, которые имеют низкий риск злокачественной трансформации. По этой причине трансплантация печени, как правило, не показана при нерезектабельных аденомах печени. Исключение составляют мужчины с внутрипеченочным портосистемным венозным шунтированием и неоперабельными аденомами печени. Между тем, генетическое консультирование рекомендуется для пациентов с аденоматозом печени, особенно с семейным аденоматозным полипозом или MODY3.

Около 5% аденом печени подвержены риску злокачественного перерождения в гепатоцеллюлярную карциному. Особому риску подвержены пациенты с анемией Фанкони и получающие лечение андрогенами. Пути Wnt и бета-катенин особенно связаны со злокачественной трансформацией. По этой причине для этого подтипа обычно рекомендуются хирургические резекции.

Дифференциальный диагноз

Прогноз

Прогноз для пациентов с аденомой печени остается плохо установленным. Известно, что если пациент прекращает прием оральных контрацептивов, некоторые поражения, как известно, регрессируют или исчезают. Гепатоцеллюлярные аденомы также могут подвергаться спонтанному кровоизлиянию и разрыву и подвергаться злокачественной трансформации.

Осложнения

Предупреждение и обучение пациентов

Пациенты должны понимать, что риск злокачественного перерождения этих поражений составляет около 5 процентов. Женщинам не обязательно избегать беременности при поражениях размером 5 см или менее, но для наступления беременности потребуется скоординированная помощь всех членов межпрофессиональной бригады, а пациентка нуждается в консультации по поводу сопутствующих рисков. Если резекция необходима во время беременности, это следует делать во втором триместре, когда риски для матери и плода минимальны. Эти решения требуют, чтобы пациенты были полностью информированы об их состоянии и возможностях, рисках и преимуществах любого курса действий.

Pearls and Other Issues

1. Аденомы печени — редкие доброкачественные эпителиальные опухоли печени, часто возникающие у женщин репродуктивного возраста, принимающих экзогенные эстрогены в виде оральных контрацептивов.

2. Схема классификации аденом печени, основанная на моделях молекулярного поведения, называемая фенотипически-генотипической классификацией, была утверждена и является полезной схемой классификации.

3. Тип HNF-1альфа связан с дифференцировкой гепатоцитов, в основном наблюдаемой у женщин или с диабетом в зрелом возрасте у молодых людей.

4. Бета-катенин-активированные мутации, на долю которых приходится от 15 до 20% аденом печени, чаще всего связаны с воздействием мужских гормонов. Поскольку эта популяция имеет более высокий риск злокачественной трансформации в гепатоцеллюлярную карциному, при этом типе аденомы рекомендуется хирургическая резекция.

5. Воспалительная аденома печени преимущественно наблюдается у женщин с более высоким индексом массы тела, употреблением алкоголя и системным воспалительным синдромом. Эти опухоли положительно окрашиваются сывороточным амилоидом А и С-реактивным белком.

6. Прекращение приема пероральных противозачаточных таблеток может привести к спонтанной регрессии опухолей в случаях единичных или множественных опухолей размером менее 5 см. Визуальное наблюдение по-прежнему рекомендуется для наблюдения за регрессией.

7. Хирургическое вмешательство рекомендуется для всех опухолей размером более 5 см, но не требует широких полей или регионарной лимфаденэктомии.

8. Ожирение, неалкогольный стеатогепатит и метаболические синдромы связаны с аденоматозом печени.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Аденомы печени — это доброкачественные поражения печени, связанные с приемом анаболических стероидов и оральных контрацептивов. Большинство этих поражений наблюдается у женщин детородного возраста, принимающих противозачаточные таблетки. Несмотря на то, что поражения доброкачественные, существует риск кровотечения и злокачественного перерождения.

В то время как межпрофессиональное лечение расстройства осуществляется в первую очередь гастроэнтерологом и хирургом, основное внимание сегодня уделяется профилактике. И фармацевт, и медсестра играют жизненно важную роль в обучении пациентов. Межпрофессиональное управление приведет к улучшению результатов лечения пациентов. [Уровень 5]

Все женщины, которым прописаны оральные контрацептивы, должны быть предупреждены о возможности развития этого поражения — чем ниже доза, тем ниже риск. Если у женщины нет других вариантов контрацепции, ее следует проинформировать о симптомах аденомы печени и о том, когда обращаться за помощью. Перед тем, как забеременеть, женщине следует предложить пройти УЗИ печени, чтобы убедиться в отсутствии поражения. Беременность при наличии аденомы печени может значительно увеличить риск кровотечения и материнской смертности. Всем женщинам, у которых развиваются симптомы, следует рекомендовать иссечение поражения. Наконец, пациент должен проходить ежегодный скрининг на рак печени, особенно если размер поражения превышает 5 см. [15][16] [Уровень 5]

Исходы

• У большинства пациентов с гепатоцеллюлярной аденомой полное излечение невозможно.

• Около 25 % женщин будут продолжать испытывать боль в правом подреберье, а кровоизлияния могут возникать у 30–45 % женщин. Кровоизлияние может быть в очаге поражения или в брюшине. Чем больше поражение, тем выше риск кровотечения.

• Беременность связана с аденомой печени. Кроме того, известно, что риск разрыва увеличивается во время беременности, что приводит к высокой смертности матери и плода.

• Общий риск малигнизации составляет от 4% до 10%. Риск злокачественных новообразований сохраняется даже после прекращения приема оральных контрацептивов.[17] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Цилимиграс Д.И., Рахнемай-Азар А.А., Нтанасис-Статопулос И., Гавриатопулу М., Морис Д., Спарталис Э., Клойд Дж.М., Вебер С.М., Павлик Т.М. Современные подходы к лечению аденом печени. J Gastrointest Surg. 201923 января (1): 199–209. [PubMed: 30109469]

2.

Fodor M, Primavesi F, Braunwarth E, Cardini B, Resch T, Bale R, Putzer D, Henninger B, Oberhuber R, Maglione M, Margreiter C, Schneeberg D, Stättner S. Показания к операции на печени при доброкачественных опухолях. Евро Surg. 2018;50(3):125-131. [Бесплатная статья PMC: PMC5968066] [PubMed: 29875801]

3.

Торбенсон М. Аденомы печени: классификация, противоречия и консенсус. Сург Патол Клин. 2018 июнь; 11 (2): 351-366. [В паблике: 29751879]

4.

Цзян К., Аль-Диффала С., Сентено Б.А. Первичный рак печени. Часть 1: гистопатология, дифференциальный диагноз и стратификация риска. Контроль рака. 2018 январь-март;25(1):1073274817744625. [Статья бесплатно PMC: PMC5933592] [PubMed: 29350068]

5.

Дхармана Х., Саравана-Баван С., Гиргис С., Лоу Г. Гепатоцеллюлярная аденома: обзор изображений различных молекулярных подтипов. Клин Радиол. 2017 Апрель; 72 (4): 276-285. [В паблике: 28126185]

6.

Brady PC, Missmer SA, Laufer MR. Аденомы печени у подростков и молодых женщин с эндометриозом, получавших ацетат норэтиндрона. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2017 июнь;30(3):422-424. [PubMed: 28024920]

7.

Grazioli L, Ambrosini R, Frittoli B, Grazioli M, Morone M. Первичные доброкачественные поражения печени. Евр Дж Радиол. 2017 Октябрь; 95: 378-398. [PubMed: 28987695]

8.

Dhingra S, Fiel MI. Обновление новой классификации аденом печени: клинические, молекулярные и патологические характеристики. Arch Pathol Lab Med. 2014 авг;138(8):1090-7. [PubMed: 25076298]

9.

He MN, Lv K, Jiang YX, Jiang TA. Применение превосходной визуализации микрососудов при очаговых поражениях печени. Мир J Гастроэнтерол. 2017 21 ноября; 23 (43): 7765-7775. [Бесплатная статья PMC: PMC5703936] [PubMed: 29209117]

10.

Thyagarajan MS, Шариф К. Пространственные поражения печени. Индийский J Педиатр. 2016 ноябрь;83(11):1291-1302. [PubMed: 27783314]

11.

Chiorean L, Cui XW, Tannapfel A, Franke D, Stenzel M, Kosiak W, Schreiber-Dietrich D, Jungert J, Chang JM, Dietrich CF. Доброкачественные опухоли печени у педиатрических пациентов — обзор с акцентом на особенности визуализации. Мир J Гастроэнтерол. 2015 28 июля; 21 (28): 8541-61. [Бесплатная статья PMC: PMC4515836] [PubMed: 26229397]

12.

Strauss E, Ferreira Ade S, França AV, Lyra AC, Barros FM, Silva I, Garcia JH, Parise ER. Диагностика и лечение доброкачественных узлов печени: рекомендации Бразильского общества гепатологов (SBH). Арк Гастроэнтерол. 2015 Декабрь;52 Дополнение 1:47-54. [PubMed: 26959805]

13.

Марреро Дж. А., Ан Дж., Раджендер Редди К., Американский колледж гастроэнтерологии. Клинические рекомендации ACG: диагностика и лечение очаговых поражений печени. Am J Гастроэнтерол. 2014 сен;109(9):1328-47; викторина 1348. [PubMed: 25135008]

14.

Какар С., Платье А.М., Гудман З.Д., Феррелл Л.Д. Лучшие практики диагностической иммуногистохимии: гепатоцеллюлярная карцинома против метастатических новообразований. Arch Pathol Lab Med. 2007 ноябрь; 131 (11): 1648-54. [PubMed: 17979482]

15.

Венкатеш С.К., Чандан В., Робертс Л.Р. Массы печени: клиническая, радиологическая и патологическая перспектива. Клин Гастроэнтерол Гепатол. 2014 сен;12(9):1414-29. [Бесплатная статья PMC: PMC3959647] [PubMed: 24055987]

16.

Thapar M, Grapp O, Fisher C. Лечение аденоматоза печени. Curr Gastroenterol Rep. 2015 Mar;17(3):12.