Препараты при аденоме предстательной железы: диагностика и лечение предстательной железы у мужчин

Аденома предстательной железы | Симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Что такое доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ — аденома) предстательной железы?
ДГПЖ — это заболевание характеризующееся увеличением объёма предстательной железы. В России более распространен термин «аденома простаты».

В течение жизни увеличение размеров простаты происходит в два этапа. Первый этап начинается при половом созревании. Второй этап начинается примерно с 25 лет и продолжается большую часть жизни мужчины. В этот период и развивается ДГПЖ.

По мере увеличения размеров простаты она начинает сдавливать просвет мочеиспускательного канала, который проходит через нее. Мочевому пузырю требуется больше усилий для опорожнения, в результате чего его стенка теряет сократимость. Со временем мочевой пузырь может ослабнуть, потерять способность к полному опорожнению и в нем начинает оставаться какое-то количество мочи после каждого мочеиспускания (остаточная моча).

ДГПЖ — это доброкачественное заболевание, которое не перерождается и не приводит к раку. Тем не менее, ДГПЖ и рак могут возникать в предстательной железе одновременно и независимо друг от друга.

ДГПЖ является очень распространённым заболеванием. Около половины мужчин в возрасте от 51 до 60 лет имеют ДГПЖ, а в возрасте старше 80 лет болеют 90% мужчин.

Рис. 1. Предстательная железа в норме и при ДГПЖ

Что такое предстательная железа (простата).
Простата является частью мужской репродуктивной системы, имеет размер с грецкий орех и весит около 20-30 граммов. Простата находится ниже мочевого пузыря перед прямой кишкой. Она охватывает мочеиспускательный канал (уретру), который идет от мочевого пузыря через половой член и  отводит мочу наружу.

Основная функция простаты — выработка специальных веществ, входящих в состав спермы и необходимых для оплодотворения. Во время эякуляции сперматозоиды из яичек перемещаются в уретру и по пути, смешивается с секретом простаты и семенных пузырьков. Смесь этих жидкостей — сперма, выходит через уретру наружу во время семяизвержения.

Симптомы
При увеличении простаты могут появляться жалобы, которые ощущаются как нарушение работы мочевого пузыря. Наиболее часто, беспокоят потребность мочиться чаще, чем обычно, и ослабление струи мочи.

Другие возможные симптомы ДГПЖ:
— Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.

— Сильные позывы к мочеиспусканию, которые тяжело контролировать.

— Слабый напор струи мочи.

— Прерывистое мочеиспускание.

— Сложности с началом мочеиспускания.

— Необходимость натуживаться во время мочеиспускания.

В некоторых случаях может возникать такое состояние, при котором мочеиспускание останавливается полностью – острая задержка мочи. Это экстренная ситуация, требующая неотложной помощи.

Как ДГПЖ может повлиять на вашу жизнь?
У многих мужчин симптомы ДГПЖ нарастают с возрастом и могут приводить к повреждению мочевого пузыря, инфекциям, кровотечениям или поражению почек. У других симптомы могут оставаться слабо выраженными в течение всей жизни. Размер предстательной железы сам по себе не свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания и важен только в случае выбора оптимального медикаментозного или хирургического лечения.

Причины ДГПЖ
Причины увеличения предстательной железы с возрастом до конца не выяснены. Некоторые исследователи считают, что процессы, которые сопровождают старение, могут приводить к ДГПЖ. Необходимым условием роста аденомы, также является нормальная работа яичек и выработка тестостерона в течение жизни, так как у мужчин, яички которых были удалены до наступления половой зрелости, ДГПЖ не развивается.

На протяжении всей своей жизни мужчины вырабатывают как тестостерон, мужской половой гормон, так и небольшое количество эстрогена, женского полового гормона. С возрастом количество активного тестостерона в крови снижается, и количество эстрогенов начинает составлять более высокую долю. Исследования показали, что ДГПЖ может развиваться из-за того, что более высокое содержание эстрогенов в простате увеличивает активность определенных веществ, стимулирующих рост клеток предстательной железы.

Другая теория указывает на роль дигидротестостерона (ДГТ), мужского полового гормона, который играет роль в нормальном развитии и росте простаты. Исследования показали, что, даже когда уровень тестостерона в крови начинает падать, уровень ДГТ в простате остаётся высоким. Это может стимулировать клетки простаты к дальнейшему росту. Известно, что у мужчин, не вырабатывающих ДГТ в результате генетических нарушений, увеличение простаты не наблюдается.

Кто подвержен риску ДГПЖ?
Старение и наличие ДГПЖ у родственников повышают риск развития заболевания. Также риск могут увеличивать — ожирение, недостаточная физическая активность и эректильная дисфункция.

Можно ли предотвратить развитие ДГПЖ?
Надежный способ остановить рост простаты с возрастом пока неизвестен, но могут помочь нормализация веса и здоровое питание, включающее фрукты и овощи. Лишний вес может повышать уровень женских половых гормонов и других вредных веществ в крови, которые стимулируют рост клеток простаты.

Диагностика
Обратитесь к врачу, если у вас есть симптомы, перечисленные выше. Немедленно обратитесь к врачу, если у вас есть кровь в моче, боль или жжение при мочеиспускании, или если вы не можете помочиться.

Диагностика увеличения простаты включает в себя:

1.Сбор жалоб и анамнеза (истории развития) заболевания.

2. Осмотр уролога. Запишитесь на прием к врачу сейчас!

3. Дополнительные медицинские исследования.

В оценке жалоб широко используется опросник IPSS (фото бланка IPSS ниже). Это серия вопросов о том, как часто возникают и насколько выражены симптомы, связанные с нарушением мочеиспускания. Полученное значение в виде суммы баллов позволяет оценить степень тяжести заболевания. Заполните опросник самостоятельно и обсудите со своим врачом результат.

Врач также осмотрит Вас и выполнит пальцевое ректальное исследование. Возможно, потребуется назначение некоторых дополнительных тестов:

— Цистоскопия для осмотра уретры и мочевого пузыря с помощью специального инструмента с видеокамерой.

— Измерение объема остаточной мочи (количество мочи, оставшееся в мочевом пузыре после мочеиспускания) с помощью УЗИ.

 — Анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА) для исключения рака простаты.

— Ультразвуковое исследование (УЗИ) простаты.

— Общий анализ и бактериологическое исследование мочи.

— Урофлоуметрия — измерение скорости потока мочи.

— Уродинамическое исследование для измерения давления в мочевом пузыре во время мочеиспускания.

• Анализ крови на ПСА
  Простатспецифический антиген (ПСА) — это белок, который вырабатывается только в предстательной железе. Когда простата здорова, в крови обнаруживается только небольшое количество ПСА (в норме до 4 нг/мл).

Для анализа выполняется забор крови из вены. Вы не должны заниматься сексом за два дня до теста на ПСА, так как эякуляция может повысить уровень ПСА на 24-48 часов. Также нельзя проводить исследования и процедуры, во время которых происходит воздействие на простату- массаж простаты, цистоскопия, УЗИ простаты через прямую кишку.

Чем ниже уровень ПСА, тем лучше для здоровья простаты. Быстрый рост ПСА может быть признаком, какого — либо заболевания, например, ДГПЖ, воспаления в предстательной железе или рака простаты.

• Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
  ПРИ выполняется в положении наклона вперед или лежа на боку. Врач вводит смазанный палец в перчатке в прямую кишку, чтобы оценить форму, размеры  и структуру поверхности простаты.

Лечение
Существует несколько вариантов лечения ДГПЖ, и Вы с врачом вместе решите, какое лечение вам подходит лучше.

Основными видами лечения являются:

• Активное наблюдение
• Медикаментозная терапия
• Малоинвазивные процедуры
• Хирургическое лечение.

Активное наблюдение
Часто ДГПЖ требует только наблюдения. Это значит, что лечиться не нужно, достаточно просто наблюдать за состоянием простаты. Такое наблюдение обычно включает визиты к врачу один раз в год и дополнительные тесты при необходимости. Диета, направленная на нормализацию веса, физические упражнения и определенные изменения в привычках и поведении часто помогают уменьшить симптомы.

Активное наблюдение лучше всего подходит для мужчин с легкими или умеренными симптомами. Если выраженность симптомов со временем увеличивается или появляются новые, Ваш врач может посоветовать вам начать активное лечение.

Медикаменты
Альфа-адреноблокаторы
Альфа-адреноблокаторы расслабляют мышцы простаты и мочевого пузыря. К препаратам этой группы относятся альфузозин, доксазозин, силодозин, тамсулозин и теразозин. Они улучшают отток мочи, уменьшают сдавление уретры и, тем самым, облегчают симптомы. Размеры простаты эти препараты не уменьшают. Если вам предстоит операция по удалению катаракты, то перед началом приема альфа-адреноблокаторов следует посоветоваться со своим офтальмологом.

При приеме препаратов могут возникать побочные эффекты: головокружение, слабость, усталость и исчезновение эякуляции. Преимуществом альфа-адреноблокаторов  является их быстрое начало действия.

Ингибиторы 5-альфа-редукатазы
Ингибиторы 5-альфа-редуктазы блокируют выработку дигидротестостерона — мужского полового гормона, который образуется в простате и вызывает ее рост. К препаратам этой группы относятся финастерид и дутастерид. Эти препараты уменьшают размер простаты, улучшают отток мочи и снижают риск осложнения ДГПЖ — острой задержки мочи. Они также снижают риск операции. Препараты этой группы лучше всего помогают мужчинам с предстательной железой большого объема. Для того, чтобы они начали действовать, необходим их длительный прием.

Побочным эффектом при приеме может быть — снижение либидо (полового влечения). Принимать препараты нужно постоянно, так как при прекращении приема симптомы ДГПЖ могут вернуться.

 Комбинированная терапия
При комбинированной терапии альфа-адреноблокаторы и ингибиторы 5-альфа-редуктазы принимаются вместе. Комбинация двух препаратов работает лучше, чем каждый препарат по отдельности. Наилучший эффект достигается у мужчин с большими размерами простаты. Комбинация дутастерида и тамсулозина доступна в аптечной сети в виде одной таблетки.

Альфа-адреноблокаторы и антимускариновые препараты
В некоторых случаях дополнительно пациентам с симптомами гиперактивного мочевого пузыря могут назначаться антимускариновые препараты.

Гиперактивный мочевой пузырь — это состояние, при котором мочевой пузырь сокращается бесконтрольно. Такие сокращения приводят к частым и острым потребностям в мочеиспускании, могут сопровождаться недержанием мочи. Антимускариновые препараты расслабляют мышцы мочевого пузыря и уменьшают его непроизвольные сокращения.

При одновременном приеме препаратов из разных групп может возникать больше побочных эффектов, чем при приеме одного препарата. Чаще всего возникают головокружения, эректильная дисфункция, слабость, недостаток энергии и снижение артериального давления при переходе из положения лежа в вертикальное положение.

Фитотерапия
Фитотерапия — это лечение растительными препаратами.

Наиболее популярными компонентами таких препаратов являются экстракты карликовой пальмы (Saw Palmetto)  и пальмы ползучей (Serenoa repens). Несколько исследований показали, что эти препараты малоэффективны. Кроме того, качество и чистота добавок у различных производителей различаются, поэтому судить об их эффективности трудно.

Малоинвазивная хирургия
Обычно хирургическое лечение необходимо пациентам, которые принимали медикаменты и не достигли улучшения, либо категорически не желаю принимать таблетки. Иногда операция необходима и пациентам, которые ранее ничем не лечились, особенно когда симптомы очень выражены, либо имеются кровотечения из простаты и/или инфекция.

Чем менее травматична операция, тем больше риск, что вам понадобится повторная операция в будущем или появится необходимость в приеме лекарств. После любого из видов малоинвазивного лечения временно могут наблюдаться следующие симптомы:

Кровь в моче.

Жжение при мочеиспускании.

Частое мочеиспускание.

Нестерпимые позывы к мочеиспусканию.

Инфекция мочевыводящих путей.

Редко эректильная дисфункция или ретроградная эякуляция (сперма во время оргазма попадает в мочевой пузырь, а не наружу из мочеиспускательного канала.

Выбор конкретного вида операции зависит от размера простаты, общего состояния здоровья и предпочтений пациента.

Типы малоинвазивных операций

Трансуретральная микроволновая терапия (ТУМТ) — ознакомтесь подробнее по ссылке. 
ТУМТ использует микроволны для разрушения ткани простаты. Врач вводит катетер через уретру и подводит его к простате. Устройство, называемое антенной, посылает микроволны через катетер, чтобы нагреть отдельные участки простаты, которые разрушаются. Встроенная система охлаждения защищает мочевыводящие пути от теплового повреждения во время процедуры.

ТУМТ не требует общей анестезии, и процедура занимает около часа. ТУМТ имеет низкий риск побочных эффектов, таких как инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи и рубцы в уретре. После процедуры могут беспокоить частые и сильные позывы к мочеиспусканию и чувство жжения при мочеиспускании, которые со временем проходят. В настоящее время с появлением более современных и эффективных методов лечения ТУМТ выполняется редко.

Основными кандидатами для такого вида лечения являются пациенты с большим количеством сопутствующих заболеваний и высоким риском анестезии.

Катетеризация
Для выведения мочи из мочевого пузыря (катетеризации) используется трубка, называемая катетером. Катетер может вводиться через уретру или через небольшой прокол в мочевом пузыре над лобковой костью.

Есть два вида катетеризации через уретру. Катетеризация может быть — интермиттирующей или периодической, что означает, что катетер устанавливают и удаляют после вытекания всей мочи каждые шесть-восемь часов. Или катетеризация может быть «постоянной», что означает, что катетер постоянно остается в мочевом пузыре на какое-то время.

Одним из побочных эффектов использования катетеров является мочевая инфекция. Когда катетер находится на месте в течение длительного времени, на внутренней поверхности катетера поселяются бактерии. Катетеризация в основном применятся у пациентов, которые испытывают значительные затруднения при мочеиспускании или не могут мочиться вовсе. Катетер устанавливается, пока не начнут действовать назначенные лекарства или не будет выполнена операция. Также катетеризация используется, когда имеется много проблем со здоровьем и операция очень опасна.

Хирургическое лечение
Существует несколько вариантов современного и эффективного лечения аденомы простаты. Выбор подходящего вариант будет зависеть от состояния вашего здоровья, опыта вашего врача и ваших личных предпочтений.

1. Трансуретральная резекция простаты (ТУРП)- подробнее
2. Гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP) — подробнее
3. Открытая и лапароскопическая аденомэктомия.
При этих методах лечения используется один срединный разрез над лоном длиной около 15 см или несколько небольших (от 5 до 12 мм) разрезов на животе. Со стороны живота разрезаются ткани над увеличенной простатой и разросшиеся узлы аденомы удаляются. После этого разрезы зашиваются, временно оставляется дренаж и катетер для выведения мочи мочевого пузыря.

Данный вид операции раньше был основным методом лечения ДГПЖ, но с появлением малоинвазивных (трансуретральных) методов стал применяться очень редко. Тем не менее, такой вид операции все еще может потребоваться при очень больших размерах простаты и при невозможности выполнить какие-либо другие малоинвазивные виды операций по различным причинам.

Каковы долгосрочные побочные эффекты лечения
Побочные эффекты зависят от выбранного вами лечения. Большинство побочных эффектов носит временный характер. Считается, что если у вас была удовлетворительная эрекция до операции, то она сохранится и после. У вас может быть ретроградная эякуляция — сперма при эякуляции попадает в мочевой пузырь, а не выходит через уретру. У большинства мужчин побочные эффекты со временем уменьшаются.

После лечения
Лечение помогает большинству пациентов и значительно облегчает симптомы. В редких случаях могут возникнуть инфекционные осложнения, кровотечение, недержание мочи и эректильная дисфункция. В некоторых случаях может образовываться рубцовая ткань в мочеиспускательном канале (стриктура), что может потребовать дополнительных операций.

Лечение аденомы без операции | «Альфа Технологии», Новосибирск

Аденома простаты или гиперплазия предстательной железы — распространенный урологический диагноз. Заболевание обнаруживается у каждого второго мужчины старше 50 лет и в 70-80% случаев у мужчин в 60-80-летнем возрасте. При этом его признаки могут появляться уже в 25 лет. Лечение аденомы — одно из востребованных направлений работы МЦ «АЛЬФА ТЕХНОЛОГИИ».

Причины развития заболевания

Симптомы аденомы простаты

Лечение аденомы

Термолечение на аппарате Thermex Turapy

• 
  Как проходит процедура

• 
  Преимущества метода

• 
  Показания

• 
  Противопоказания

Как попасть на процедуру

Наши цены

Причины развития заболевания

Связь между развитием гиперплазии предстательной железы и образом жизни пациентов (курением и приемом алкоголя, уровнем сексуальной активности), а также перенесенными заболеваниями половой сферы окончательно не выявлена.

Однако точно установлена тенденция к росту заболеваемости с возрастом. Кроме того, не вызывает сомнения зависимость развития аденомы от гормонального фона мужчины. Нарушение гормонального баланса в организме, особенно во время андропаузы («мужского климакса»), провоцирует развитие функциональных расстройств репродуктивной системы и в конечном итоге возникновение аденомы.

Симптомы аденомы простаты

Развитие патологии сопровождается рядом клинических признаков, которые можно разделить на две группы: ирритативные и обструктивные. К первой группе симптомов относятся частые, настойчивые позывы к мочеиспусканию, в том числе, в ночное время, эпизоды недержания мочи. Обструктивные симптомы включают в себя затруднение мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, выделение мочи прерывистой тонкой струйкой или каплями.

Таким образом, главным клиническим проявлением аденомы простаты является нарушение мочеиспускания в той или иной форме. На ранней компенсированной стадии у больных наблюдаются лишь незначительные явления дизурии, они могут долгое время оставаться незамеченными.

По мере прогрессирования аденомы расстройства мочеиспускания становятся более выраженными. На стадии субкомпенсации гипертрофия мышечного слоя мочевого пузыря сменяется дегенеративными изменениями его стенок, что постепенно приводит к нарушению функций органа, развитию почечных нарушений и в итоге хронической почечной недостаточности.

Если лечение простаты на первых двух стадиях не было предпринято, заболевание переходит в последнюю, декомпенсированную стадию, которая сопровождается признаками выраженной хронической недостаточности почек: жаждой, полиурией, переполнением мочевого пузыря и невозможностью мочеиспускания, сопряженной с частыми позывами к нему. Отсутствие лечения больных на 3 стадии приводит к летальному исходу вследствие хронической интоксикации организма продуктами нарушенного мочевого обмена.

Лечение аденомы

На ранних стадиях гиперплазию предстательной железы лечат консервативными методами в сочетании с малоинвазивными оперативными методиками (ТУР). На более поздних стадиях показано хирургическое лечение с открытым удалением аденомы.

В Медицинском Центре «АЛЬФА ТЕХНОЛОГИИ» применяется уникальный высокоэффективный метод лечения аденомы предстательной железы с помощью термальной радиочастотной терапии. С этой целью используется аппарат для термолечения Thermex Turapy. В основе терапевтической эффективности — избирательное температурное воздействие на пораженные ткани простаты во время прохождения через них контролируемых радиоволновых потоков.

Термолечение на аппарате Thermex Turapy

Метод лечения аденомы простаты с помощью Thermex Turapy произвел фурор и приобрел популярность в Германии, Франции, Японии, России, Израиле, Канаде. Биполярная термальная терапия успешно применяется в крупнейших медицинских центрах этих стран.

Высочайшая эффективность метода доказана клиническими исследованиями и положительными результатами лечения тысяч больных. Безвозвратное устранение болезненных симптомов, выраженное улучшение состояния и полное выздоровление наступает у 90-95% мужчин, прошедших процедуру.

Как проходит процедура

Больной ложится на кушетку, врач вводит в канал уретры и продвигает в мочевой пузырь тонкий катетер, оснащенный резиновым баллоном. После введения катетера в уретру баллон наполняют физиологическим раствором, вследствие чего размещенные на нем электроды начинают плотно прилегать к стенкам мочевого пузыря и простатической части уретры.

В ходе терапевтического сеанса происходит радиочастотное термальное воздействие на ткани простаты температурой от 42 градусов. Уровень температурного воздействия строго контролируется с помощью программного управления и определяется заранее врачом в зависимости от показаний и тяжести заболевания.

Проникая в ткани предстательной железы, радиоволновое излучение действует на них избирательно: лечебное влияние осуществляется лишь на пораженные ткани, здоровые никак не затрагиваются. Под воздействием термальных радиоволн происходит коагуляция клеток аденомы и их безболезненное уничтожение.

В течение 2-3 месяцев после лечебного сеанса происходит постепенное естественное выведение из организма вместе с мочой коагулированных клеток аденомы, что приводит к устранению симптомов заболевания и выздоровлению больных.

Процедура лечебного воздействия длится около 1-1,5 часов. Лечение проходит абсолютно безболезненно для больных, не требует какой-либо подготовки до ее начала и реабилитации после нее. По окончании процедуры мужчина может отправляться домой и продолжать жить в привычном темпе.

Проводить обезболивание не требуется, в ходе сеанса пациент может испытать лишь незначительный дискомфорт или чувство легкого жжения в области лечебного воздействия. В течение 2-3 дней после процедуры может наблюдаться незначительная примесь крови в моче и дискомфорт при мочеиспускании.

Преимущества метода

Лечение гиперплазии простаты с помощью Thermex Turapy имеет ряд преимуществ перед другими аппаратными методиками и оперативным удалением аденомы.

• Безболезненность, отсутствие необходимости в седации;
• Безвредность и безопасность;
• Методика малоинвазивна, сопряжена с минимальным травмированием тканей и подходит для больных с противопоказаниями к проведению операции;
• Может выступать в качестве альтернативы оперативному вмешательству при аденоме средней тяжести;
• В ходе лечебной процедуры оказывается строго контролируемое, избирательное воздействие только на пораженные ткани без затрагивания здоровых;
• Для полного излечения больных достаточно лишь одной процедуры. Эффективность лечения превышает 90%;
• Улучшение состояния больных наступает уже в первые дни после процедуры, полное устранение болезненных симптомов происходит в течение последующих 2-3-х месяцев;
• Минимальный список противопоказаний;
• Отсутствует период реабилитации.

Показания

Лечение аденомы предстательной железы на аппарате Thermex Turapy показано в следующих ситуациях:

• развитие гиперплазии простаты с признаками затруднения мочеиспускания;
• наличие абсолютных противопоказаний к хирургическому вмешательству и применению наркоза;
• неэффективность медикаментозной терапии и других методов консервативного лечения;
• расстройство эректильной функции на фоне медикаментозного лечения аденомы.

Противопоказания

• Использование электрокардиостимулятора.
• Наличие в суставах металлических имплантов.
• Гемокоагуляционные нарушения.
• Мочекаменная болезнь, гидронефроз почек.
• Рак простаты.
• Психические расстройства.
• Обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Инфекционное поражение мочеполового тракта.

Как попасть на процедуру?

Первый шаг — консультация уролога. Чтобы принять решение о возможности лечения с помощью аппарата «Термекс», врач-уролог должен располагать результатами следующих диагностических анализов пациента:

• общий и биохимический анализы крови;
• общий анализ мочи;
• исследование крови на уровень ПСА;
• результаты биопсии простаты с целью исключения злокачественного перерождения опухоли;
• результаты УЗИ предстательной железы и органов малого таза.

Термальная терапия на аппарате «Термекс» — это быстрое и эффективное лечение аденомы за один сеанс без операции. Сразу после процедуры вы сможете забыть об изнуряющих симптомах!

Обратитесь к нам, и мы Вам обязательно поможем!

Наши цены

Первичный приём уролога

1490 руб

Повторный приём уролога

1790 руб

Аппаратное лечение аденомы (Thermex Tempro)

36990 руб

Показать все

Беднарский Сергей Олегович

Врач-уролог высшей категории

Юров Михаил Александрович

Врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук, врач УЗД

Гормональная терапия рака простаты Информационный бюллетень

Что такое мужские половые гормоны?

Гормоны — это вещества, которые вырабатываются железами в организме. Гормоны циркулируют в кровотоке и контролируют действия определенных клеток или органов.

Андрогены (мужские половые гормоны) представляют собой класс гормонов, которые контролируют развитие и поддержание мужских признаков. Наиболее распространенными андрогенами у мужчин являются тестостерон и дигидротестостерон (ДГТ).

Андрогены необходимы для нормального роста и функционирования предстательной железы, железы в мужской репродуктивной системе, которая помогает производить сперму. Андрогены также необходимы для роста рака предстательной железы. Андрогены способствуют росту как нормальных, так и раковых клеток предстательной железы, связываясь и активируя рецептор андрогена, белок, который экспрессируется в клетках предстательной железы (1). После активации рецептор андрогена стимулирует экспрессию специфических генов, которые вызывают рост клеток предстательной железы (2).

Почти весь тестостерон вырабатывается в яичках; небольшое количество вырабатывается надпочечниками. Хотя клетки предстательной железы обычно не вырабатывают тестостерон, некоторые клетки рака предстательной железы приобретают способность это делать (3).

Как действует гормональная терапия против рака предстательной железы?

В начале своего развития рак простаты нуждается в андрогенах для роста. Гормональная терапия, которая представляет собой лечение, снижающее уровень андрогенов или блокирующее действие андрогенов, может ингибировать рост таких видов рака предстательной железы, которые поэтому называются кастрационно-чувствительными, андроген-зависимыми или андроген-чувствительными.

Большинство видов рака предстательной железы со временем перестают реагировать на гормональную терапию и становятся резистентными к кастрации (или кастрированию). То есть они продолжают расти, даже когда уровень андрогенов в организме чрезвычайно низок или не определяется. В прошлом эти опухоли также назывались гормонорезистентными, андрогеннезависимыми или гормонорефрактерными; однако в настоящее время эти термины редко используются, потому что опухоли не являются действительно независимыми от андрогенов в своем росте. На самом деле, стали доступны некоторые новые методы гормональной терапии, которые можно использовать для лечения опухолей, которые стали устойчивыми к кастрации.
 

Какие виды гормональной терапии используются при раке предстательной железы?

Гормональная терапия рака предстательной железы может блокировать выработку или использование андрогенов (4). Доступные в настоящее время методы лечения могут сделать это несколькими способами:

• снижение выработки андрогенов яичками
• блокирует действие андрогенов по всему телу
• блокирует выработку (синтез) андрогенов в организме

Продукция андрогенов у мужчин. На рисунке показано, что выработка тестостерона регулируется лютеинизирующим гормоном (ЛГ) и лютеинизирующим гормоном-рилизинг-гормоном (ЛГРГ). Гипоталамус высвобождает LHRH, который стимулирует высвобождение LH из гипофиза. ЛГ воздействует на определенные клетки яичек, производя большую часть тестостерона в организме. Большая часть оставшихся андрогенов вырабатывается надпочечниками. Андрогены поглощаются клетками предстательной железы, где они либо напрямую связываются с рецептором андрогена, либо превращаются в дигидротестостерон (ДГТ), который имеет большее сродство к рецептору андрогена, чем тестостерон.

Авторы и права: © Тереза ​​Уинслоу

Лечение, снижающее выработку андрогенов яичками , является наиболее часто используемой гормональной терапией при раке предстательной железы и первым типом гормональной терапии, которую получают большинство мужчин с раком предстательной железы. Эта форма гормональной терапии (также называемая терапией андрогенной депривации или ADT) включает:

• Орхиэктомию, хирургическую процедуру по удалению одного или обоих яичек. Удаление яичек, называемое хирургической кастрацией, может снизить уровень тестостерона в крови на 9от 0% до 95% (5). Тип орхиэктомии, называемый субкапсулярной орхиэктомией, удаляет только ткань яичка, которая вырабатывает андрогены, а не все яичко. Орхиэктомия является постоянной и необратимой.
• Препараты, называемые агонистами рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона (ЛГРГ), которые препятствуют секреции гипофизом гормона, называемого лютеинизирующим гормоном. Агонисты ЛГРГ , которые иногда называют аналогами ЛГРГ, представляют собой синтетические белки, которые структурно сходны с ЛГРГ и связываются с рецептором ЛГРГ в гипофизе. (LHRH также известен как гонадотропин-высвобождающий гормон или GnRH, поэтому агонисты LHRH также называются агонистами GnRH или аналогами GnRH.)

  В норме, когда уровень андрогенов в организме низкий, гипоталамус высвобождает ЛГРГ. Это стимулирует гипофиз к выработке лютеинизирующего гормона, который, в свою очередь, стимулирует яички к выработке андрогенов. Агонисты ЛГРГ, как и собственный ЛГРГ организма, изначально стимулируют выработку лютеинизирующего гормона. Однако постоянное присутствие высоких уровней агонистов ЛГРГ на самом деле приводит к тому, что гипофиз перестает вырабатывать лютеинизирующий гормон. В результате яички не стимулируются к выработке андрогенов.

  Лечение агонистом ЛГРГ называется медицинской или химической кастрацией. Но, в отличие от хирургической кастрации (орхиэктомии), воздействие этих препаратов на выработку андрогенов обратимо. После прекращения лечения производство андрогенов обычно возобновляется.

  Агонисты ЛГРГ

  вводят в виде инъекций или имплантируют под кожу. Четыре агониста ЛГРГ одобрены для лечения рака предстательной железы в США: лейпролид (Лупрон), гозерелин (Золадекс), трипторелин (Трелстар) и гистрелин (Вантас).

  Когда пациенты впервые получают агонист ЛГРГ, у них может возникнуть явление, называемое «вспышкой тестостерона». Это временное повышение уровня тестостерона происходит из-за того, что агонисты ЛГРГ ненадолго заставляют гипофиз выделять дополнительный лютеинизирующий гормон, прежде чем блокировать его высвобождение. Обострение может усугубить клинические симптомы (такие как боль в костях, обструкция мочеточника или выхода из мочевого пузыря и компрессия спинного мозга). Повышению уровня тестостерона обычно противодействуют назначением другого типа гормональной терапии, называемой антиандрогенной терапией, вместе с агонистом ЛГРГ в течение первых нескольких недель лечения.

• Препараты, называемые антагонистами ЛГРГ, которые представляют собой еще одну форму медицинской кастрации. Антагонисты LHRH (также называемые антагонистами GnRH) препятствуют связыванию LHRH с его рецепторами в гипофизе. Это предотвращает секрецию лютеинизирующего гормона, который препятствует выработке андрогенов яичками. В отличие от агонистов ЛГРГ, антагонисты ЛГРГ не вызывают вспышек тестостерона.

  Два антагониста ЛГРГ одобрены для лечения распространенного рака предстательной железы в Соединенных Штатах: дегареликс (Фирмагон) вводится в виде инъекций, а релуголикс (Орговикс) представляет собой таблетку, которую принимают внутрь.

• Эстрогены (гормоны, стимулирующие женские половые признаки). Хотя эстрогены также способны ингибировать выработку андрогенов яичками, в настоящее время они редко используются для лечения рака предстательной железы из-за их побочных эффектов.

Лечение, которое блокирует действие андрогенов в организме (также называемое антиандрогенной терапией), обычно используется, когда ADT перестает работать. К таким видам лечения относятся:

• Андроген 9блокаторы рецепторов 0038 (также называемые антагонистами рецепторов андрогенов), которые представляют собой препараты, конкурирующие с андрогенами за связывание с рецептором андрогенов . Конкурируя за связывание с рецептором андрогена, эти лечения снижают способность андрогенов стимулировать рост клеток рака предстательной железы.

  Поскольку блокаторы рецепторов андрогенов не предотвращают выработку андрогенов, они обычно не используются сами по себе для лечения рака предстательной железы. Вместо этого они обычно используются в сочетании с ГТ (либо орхиэктомия, либо агонист ЛГРГ). Использование блокатора андрогенных рецепторов в сочетании с орхиэктомией или агонистом ЛГРГ называется комбинированной андрогенной блокадой, полной андрогенной блокадой или тотальной андрогенной блокадой.

  Блокаторы рецепторов андрогенов, одобренные в США для лечения рака предстательной железы, включают препараты первого поколения флутамид, бикалутамид (Casodex) и нилутамид (Nilandron), а также препараты второго поколения энзалутамид (Xtandi), апалутамид (Erleada) и даролутамид (Нубека), которые связывают и блокируют рецептор андрогена сильнее и специфичнее, чем препараты первого поколения (6). Из них только даролутамид не проникает через гематоэнцефалический барьер у людей, что может привести к меньшему количеству побочных эффектов, связанных с центральной нервной системой. Их дают в виде таблеток для приема внутрь.

Средства, блокирующие выработку андрогенов в организме , включают:

• Ингибиторы синтеза андрогенов, которые представляют собой препараты, предотвращающие выработку андрогенов всеми тканями, которые их вырабатывают. Ни медикаментозная, ни хирургическая кастрация не препятствует выработке андрогенов клетками рака надпочечников и предстательной железы. Несмотря на то, что эти клетки производят лишь небольшое количество андрогенов, их может быть достаточно для поддержки роста некоторых видов рака предстательной железы.

  Ингибиторы синтеза андрогенов снижают уровень тестостерона в организме мужчины в большей степени, чем любое другое известное лечение. Они делают это, ингибируя фермент CYP17. Этот фермент, который содержится в тканях опухолей яичек, надпочечников и предстательной железы, необходим организму для производства тестостерона из холестерина.

  В США одобрены три ингибитора синтеза андрогенов: абиратерон (Yonsa, Zytiga), кетоконазол и аминоглютетимид. Все дается в виде таблеток для проглатывания.

  Абиратерон одобрен в сочетании с преднизоном для лечения метастатического рака предстательной железы, как чувствительного, так и резистентного к кастрации. До утверждения абиратерона и энзалутамида два препарата, которые одобрены для других показаний, кроме рака предстательной железы (кетоконазол и аминоглютетимид), иногда использовались не по прямому назначению в качестве лечения второй линии при кастрационно-резистентном раке предстательной железы.

Как используется гормональная терапия для лечения гормоночувствительного рака предстательной железы?

Гормональная терапия может использоваться несколькими способами для лечения гормоночувствительного рака предстательной железы, в том числе:

Рак предстательной железы на ранней стадии с промежуточным или высоким риском рецидива. Мужчины с раком предстательной железы на ранней стадии со средним или высоким риском рецидива часто получают гормональную терапию до, во время и/или после лучевой терапии или после простатэктомии (операции по удалению предстательной железы) (7). Факторы, которые используются для определения риска рецидива рака предстательной железы, включают степень опухоли (измеряемую по шкале Глисона), степень распространения опухоли в окружающие ткани и обнаружение опухолевых клеток в близлежащих лимфатических узлах во время лечения. операция.

Использование гормональной терапии (отдельно или в сочетании с химиотерапией) перед простатэктомией не принесло пользы и не является стандартным лечением. Более интенсивная блокада андрогенов перед простатэктомией изучается в клинических испытаниях.

Рецидивирующий/рецидивирующий рак предстательной железы. Гормональная терапия, используемая отдельно, является стандартным лечением для мужчин с рецидивом рака предстательной железы, подтвержденным КТ, МРТ или сканированием костей после лучевой терапии или простатэктомии.

Гормональная терапия иногда рекомендуется мужчинам с «биохимическим» рецидивом — повышением уровня простатспецифического антигена (ПСА) после первичного местного лечения хирургическим путем или лучевой терапией — особенно если уровень ПСА удваивается менее чем за 3 месяца.

Распространенный или метастатический рак предстательной железы. ADT, используемый отдельно, в течение многих лет был стандартным лечением мужчин, у которых обнаруживают метастатическое заболевание (то есть заболевание, которое распространилось на другие части тела), когда у них впервые диагностирован рак предстательной железы (8). Совсем недавно клинические испытания показали, что такие мужчины выживают дольше при лечении АДТ в сочетании с другим типом гормональной терапии (абиратерон/преднизолон, энзалутамид или апалутамид), чем при лечении только АДТ (9).–17).

Кроме того, исследование, спонсируемое NCI, показало, что мужчины с гормоночувствительным метастатическим раком предстательной железы жили дольше при лечении химиотерапевтическим препаратом доцетаксел (Таксотер) в начале ГТ, чем мужчины, получавшие только ГТ (18). Раннее добавление доцетаксела, по-видимому, принесло наибольшую пользу мужчинам с наиболее распространенным метастатическим заболеванием.

Хотя гормональная терапия может задержать прогрессирование заболевания и увеличить выживаемость, она также может иметь серьезные побочные эффекты. Мужчины должны обсудить риски и потенциальные преимущества гормональной терапии со своим врачом в свете их собственных медицинских проблем.

Смягчение симптомов. Гормональная терапия иногда используется отдельно для паллиативного лечения или предотвращения местных симптомов у мужчин с локализованным раком предстательной железы, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство или лучевую терапию (19). К таким мужчинам относятся лица с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, лица с местнораспространенными опухолями и/или лица с другими серьезными заболеваниями.
 

Как я узнаю, что моя гормональная терапия работает?

Врачи не могут предсказать, как долго гормональная терапия будет эффективно подавлять рост рака предстательной железы у любого отдельного мужчины. Поэтому мужчины, принимающие гормональную терапию более нескольких месяцев, регулярно сдают анализы на определение уровня ПСА в крови. Повышение уровня ПСА может свидетельствовать о том, что рак у мужчины снова начал расти. Уровень ПСА, который продолжает расти, в то время как гормональная терапия успешно удерживает уровень андрогенов на крайне низком уровне, является показателем того, что рак предстательной железы у мужчины стал устойчивым к используемой в настоящее время гормональной терапии.

Как лечится резистентный к кастрации рак предстательной железы?

Лечение резистентного к кастрации рака предстательной железы включает:

• Полную блокаду андрогенов, то есть блокаторы рецепторов андрогенов (флутамид, бикалутамид, нилутамид, апалутамид, даролутамид или энзалутамид).
• Ингибирование синтеза андрогенов абиратероном.
• Иммунотерапия с использованием клеточной вакцины под названием sipuleucel-T (Provenge). В этой вакцине используются собственные иммунные клетки мужчины для борьбы с метастатическим раком простаты, у которого мало симптомов или они отсутствуют вовсе.
• Химиотерапия, чаще всего препарат доцетаксел. Другой препарат, кабазитаксел (Jevtana), одобрен для лечения метастатического резистентного к кастрации рака предстательной железы, который ранее лечился доцетакселом.
• Дихлорид радия-223 (Xofigo), радиофармацевтический препарат, который накапливается в участках кости, подвергающихся повышенному метаболизму (резорбция кости в сочетании с образованием кости), например, там, где образуются метастазы в костях, и испускает радиацию, которая убивает раковые клетки.
• Препараты, ингибирующие фермент PARP, помогающий восстанавливать ДНК при ее повреждении. Два ингибитора PARP, рукапариб камзилат (Rubraca) и олапариб (Lynparza), используются для лечения резистентного к кастрации рака предстательной железы с определенными мутациями.

Мужчины с резистентным к кастрации раком предстательной железы, получающие такое лечение, будут продолжать получать АДТ (например, агонист ЛГРГ) для поддержания низкого уровня тестостерона, поскольку повышение уровня тестостерона может привести к прогрессированию опухоли у некоторых мужчин (20).

Рандомизированные клинические исследования у мужчин с метастатическим резистентным к кастрации раком предстательной железы показали лучшую выживаемость среди мужчин, получающих абиратерон или энзалутамид в дополнение к ГТ, по сравнению с теми, кто получает только ГТ, независимо от того, получали ли они ранее химиотерапию или нет (11, 12, 15– 17).

Аналогичным образом, в рандомизированных клинических исследованиях мужчины с неметастатическим резистентным к кастрации раком предстательной железы, получавшие апалутамид, энзалутамид или даролутамид в дополнение к АДТ, жили дольше, чем те, кто получал только АДТ (21–23).
 

Что такое прерывистый ADT?

Исследователи исследовали, может ли метод, называемый прерывистой депривацией андрогенов, задержать развитие резистентности к гормонам. При прерывистой андрогенной депривации гормональная терапия проводится циклами с перерывами между приемами препаратов, а не постоянно. Дополнительным потенциальным преимуществом этого подхода является то, что временный перерыв в побочных эффектах гормональной терапии может улучшить качество жизни мужчины.

Рандомизированные клинические испытания показали одинаковую общую выживаемость при непрерывной ГТ или прерывистой ГТ среди мужчин с метастатическим или рецидивирующим раком предстательной железы со снижением некоторых побочных эффектов при прерывистой ГТ (24–26).

Каковы побочные эффекты гормональной терапии рака предстательной железы?

Поскольку андрогены влияют на многие другие органы, помимо предстательной железы, ГТ может иметь широкий спектр побочных эффектов (4, 27), в том числе:

• потеря интереса к сексу (снижение либидо)
• эректильная дисфункция
• горячие вспышки
• потеря плотности костной ткани
• переломы костей
• потеря мышечной массы и физической силы
• изменения липидов крови
• резистентность к инсулину
• прибавка в весе
• перепады настроения
• усталость
• разрастание ткани молочной железы (гинекомастия)

Антиандрогены могут вызывать диарею, болезненность молочных желез, тошноту, приливы, потерю либидо и эректильную дисфункцию. Антиандрогенный флутамид может повредить печень, а энзалутамид и апалутамид могут вызвать переломы. Даролутамид позволяет избежать некоторых побочных эффектов со стороны центральной нервной системы, наблюдаемых при применении энзалутамида и апалутамида, таких как судороги и падения.

Ингибиторы синтеза андрогенов могут вызывать диарею, зуд и сыпь, усталость, эректильную дисфункцию (при длительном применении) и, возможно, повреждение печени.

Эстрогены предотвращают потерю костной массы, наблюдаемую при других видах гормональной терапии, но они повышают риск сердечно-сосудистых побочных эффектов, включая сердечные приступы и инсульты. Из-за этих побочных эффектов эстрогены сегодня редко используются в качестве гормональной терапии рака предстательной железы.

Хотя было показано, что добавление ГТ к лучевой терапии повышает выживаемость мужчин с раком предстательной железы высокого риска, оно усугубляет некоторые побочные эффекты лучевой терапии, особенно побочные эффекты в половой сфере и жизненную силу (28). Многие из побочных эффектов продолжающейся гормональной терапии также становятся сильнее, чем дольше мужчина принимает гормональную терапию (27).

Что можно сделать, чтобы уменьшить побочные эффекты гормональной терапии рака предстательной железы?

Мужчинам, потерявшим костную массу во время длительной гормональной терапии, могут быть назначены препараты для замедления или обращения вспять этой потери. Препараты золедроновая кислота (Зомета) и алендронат (Фосамакс) (оба относятся к классу препаратов, называемых бисфосфонатами) могут использоваться для повышения минеральной плотности костей у мужчин, проходящих гормональную терапию (29, 30), как и более новый препарат деносумаб (Пролиа), который увеличивает костную массу по другому механизму (31). Однако препараты для лечения потери костной массы связаны с редким, но серьезным побочным эффектом, называемым остеонекрозом челюсти (20).

Упражнения могут помочь уменьшить некоторые побочные эффекты гормональной терапии, включая потерю костной массы, потерю мышечной массы, увеличение веса, усталость и резистентность к инсулину (20, 32). В нескольких клинических испытаниях изучается, могут ли физические упражнения обратить вспять или предотвратить побочные эффекты гормональной терапии рака предстательной железы.

Сексуальные побочные эффекты гормональной терапии рака предстательной железы могут быть одними из самых сложных. Препараты для лечения эректильной дисфункции, такие как силденафил (Виагра), обычно не действуют на мужчин, проходящих гормональную терапию, поскольку эти препараты не устраняют потерю либидо (сексуального влечения), связанную с недостатком андрогенов.

Дополнительную информацию о сексуальных побочных эффектах лечения рака можно найти на странице Проблемы сексуального здоровья у мужчин, больных раком.

Большинство сексуальных и эмоциональных побочных эффектов, вызванных низким уровнем андрогенов, со временем исчезнут, если мужчина перестанет принимать гормональную терапию. Однако, особенно у пожилых мужчин и тех, кто длительное время получал АДТ, уровень тестостерона может восстановиться не полностью, и эти побочные эффекты могут не исчезнуть полностью. Некоторые физические изменения, развившиеся со временем, такие как потеря костной массы, останутся после прекращения гормональной терапии.

Пациенты должны обязательно сообщить своему врачу обо всех лекарствах и добавках, которые они принимают, включая безрецептурные лекарственные травы. Некоторые растительные лекарственные средства взаимодействуют с ферментами, метаболизирующими лекарства в организме, что может неблагоприятно влиять на гормональную терапию (33).

Получить помощь в поиске клинических испытаний гормональной терапии рака предстательной железы
Позвоните в информационную службу NCI по телефону 1-800-4-CANCER (1-800-422-6237) для получения информации о клинических испытаниях гормональной терапии рака предстательной железы.

Руководство по лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы

US Pharm . 2016;41(8):36-40.

АННОТАЦИЯ: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенным заболеванием у мужчин, заболеваемость которым увеличивается с возрастом. ДГПЖ часто требует терапии, когда пациенты начинают испытывать симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей, которые влияют на качество жизни. Текущие стратегии лечения включают изменение образа жизни, фармакотерапию, фитотерапию и хирургические вмешательства по показаниям. Фармацевты находятся в уникальном положении, поскольку являются доступными источниками медицинской информации для пациентов с ДГПЖ. Понимание симптомов этого расстройства и вариантов терапии будет полезно для фармацевтов, у которых больше шансов ответить на вопросы своих пациентов, связанные с ДГПЖ.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является распространенным заболеванием, которое проявляется у мужчин и увеличивается с возрастом. Он характеризуется доброкачественным ростом предстательной железы, который встречается у большинства мужчин старше 40 лет. Распространенность ДГПЖ, как видно из нескольких исследований вскрытия по всему миру, оценивается примерно в 20% для мужчин в возрасте 40 лет, до 60% для мужчин в возрасте 60 лет и до 90% для мужчин в возрасте 70 и 80 лет. . ¹ Хотя гистологические или микроскопические признаки ДГПЖ появляются почти у всех мужчин к восьмому десятилетию жизни, это состояние не требует лечения до тех пор, пока оно не станет симптоматическим.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Увеличение предстательной железы с возрастом коррелирует с гиперплазией гладких мышц и может в конечном итоге привести к инфравезикальной обструкции (ИВО). ² Наиболее частым проявлением субъективных симптомов, связанных с ДГПЖ, являются симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей (СНМП). ³ СНМП можно разделить на симптомы обструкции и раздражения. Примеры обструктивных симптомов включают нерешительность мочи, напряжение, слабый поток, длительное мочеиспускание, частичную или полную задержку мочи и недержание мочи. Общие раздражающие симптомы включают учащенное мочеиспускание, императивные позывы, никтурию, дизурию и уменьшение объема мочевого пузыря. ¹

ДИАГНОЗ

Диагноз ДГПЖ часто исключает другие клинические проявления, которые могут проявляться сходными симптомами. Примеры включают рак предстательной железы, простатит, рак мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), интерстициальный цистит и инфекции мочевыводящих путей; все это также может вызывать СНМП. ³ Хотя симптомы, связанные с ДГПЖ, часто не опасны для жизни, они могут быть изнурительными и значительно влиять на качество жизни (КЖ). Таким образом, важно идентифицировать и правильно диагностировать ДГПЖ, чтобы проводить эффективную стратегию лечения.

Группа рекомендаций Американской урологической ассоциации (AUA) сделала несколько рекомендаций по диагностике ДГПЖ, которые согласуются со статьей, опубликованной Abrams et al. в 2009 г. которые испытывают негативные изменения в своем КЖ из-за СНМП. Эта оценка может включать несколько компонентов, которые обобщены на РИСУНОК 1 . Если первоначальная оценка показывает наличие СНМП, связанных с одним или несколькими результатами пальцевого ректального исследования (ПРИ), подозрительными на рак предстательной железы, гематурию, аномальный простат-специфический антиген (ПСА), боль, рецидивирующую инфекцию (инфекция должна быть оценена до направления к специалисту). ), пальпируемый мочевой пузырь или неврологическое заболевание, пациент должен быть направлен к урологу для дополнительной оценки, прежде чем приступать к лечению. ⁴

ТЕКУЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ

Целью лечения является облегчение СНМП и замедление клинического прогрессирования ДГПЖ при одновременном улучшении качества жизни пациента. Обновленное руководство по лечению от AUA 2010 г. рекомендует, чтобы у пациента с СНМП с неосложненным увеличением простаты или без него, и симптомы не влияли на его КЖ, дальнейшее обследование или лечение не рекомендовалось. Пациент должен быть успокоен и назначен на последующую встречу с врачом, если это необходимо. ² SIDEBAR 1 представляет историю болезни пациента с ДГПЖ.

Врезка 1. Отчет о ДГПЖ

Жалоба главного врача: LF — 64-летний белый мужчина с жалобами на усталость и изменения сна, которые продолжались в течение последних нескольких лет. Он считает, что его плохой сон связан с частым ночным мочеиспусканием, происходящим три-четыре раза за ночь. Он отрицает, что пьет какие-либо жидкости вечером. LF также жалуется на трудности с запуском потока, особенно в общественных туалетах, и отмечает, что этот поток со временем стал слабее. Он также чувствует, что ему требуется больше времени, чтобы полностью опорожнить мочевой пузырь. Он признается, что «немного ходил в шортах» после мочеиспускания и подтвердил, что после мочеиспускания у него дриблинг. Он испытывает легкие императивные позывы, но отрицает дизурию. Он также подтверждает, что знает расположение всех туалетов в его офисном здании.

Анамнез заболевания: LF отрицает наличие крови в моче, ЗППП или других ИМП в прошлом. Он неохотно сообщает о трудностях с поддержанием устойчивой эрекции во время полового акта по сравнению с тем, когда он был моложе. Однако он утверждает, что этот вопрос не является одной из его главных забот.

Семейный анамнез: Отрицательный семейный анамнез рака предстательной железы

Социальный анамнез: Не курю, не употребляю запрещенные наркотики, употребляю умеренное количество алкоголя (2-3 бутылки пива в неделю)

Физическое обследование: Мужской паттерн. Олдресо. опустившиеся яички небольшого размера

Пальцевое ректальное исследование: Нормальный тонус сфинктера и отрицательный гемоцит

• Отрицательные образования в своде прямой кишки, за исключением увеличенной, плотной простаты без узелков или болезненности

• Размер предстательной железы оценивается в 35 мл (нормальный размер 20–25 мл)

Лаборатории:

• Общий холестерин: 230 (ЛПНП: 140, 0 ЛПВП: 145, 0 ЛПВП: 145,

• PSA: 2,34 нг/мл (нормальный 0,0-4,0 нг/мл)

• TSH: WNL

• CMP/CBC: WNL

.

Безрецептурные лекарства:

• Ниацин 1000 мг 1 раз в день

• Таблетка с корицей 1 раз в день

Лечение: Варианты терапии сначала обсуждались с LF, которые включали фармакотерапию и изменение образа жизни. Из-за его инвазивного характера хирургические вмешательства следует обсуждать, когда менее инвазивные методы лечения оказались неэффективными. Поскольку проявления ЛФ не свидетельствовали о раке предстательной железы (например, повышенный уровень ПСА > 4,0 или наличие узелков на простате во время обследования), биопсия предстательной железы не была показана. LF был начат с финастерида 5 мг один раз в день. Примерно через 2 месяца он сообщил об улучшении потока мочи, уменьшении никтурии и улучшении сна с меньшей дневной усталостью. Его единственными побочными эффектами были слегка сниженное либидо и случайная ретроградная эякуляция.

Обсуждение: Финастерид был показан при ЛФ из-за его преимущества в уменьшении размера предстательной железы при одновременном улучшении максимальной скорости мочеиспускания и связанных с ним СНМП. Кроме того, он также показан при мужском облысении. Альфа-блокаторы также могут быть рассмотрены у этого пациента с дополнительным преимуществом более быстрого ответа за счет расширения предстательной части уретры, хотя с возможным результатом более высокой распространенности ретроградной эякуляции. Другим вариантом, обсуждаемым с ЛФ, было использование тадалафила. Однако он не выразил значительного интереса в отношении необходимости улучшения эректильной дисфункции. Если ЛФ не отвечает на назначаемую в настоящее время терапию, могут быть назначены уродинамические исследования, которые позволят оценить фактическую кинетику потока мочи через простату, а также количество остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. Результаты этих тестов могут затем привести к направлению к урологу в ожидании одной из различных хирургических процедур, таких как ТУРП.

ДГПЖ: доброкачественная гиперплазия предстательной железы; CMP/CBC: полный метаболический профиль/общий анализ крови; ЛПВП: липопротеины высокой плотности; ЛПНП: липопротеины низкой плотности; ПСА: простатспецифический антиген; ЗППП: венерическое заболевание; ТГ: триглицерид; ТТГ: тиреотропный гормон; ТУР: трансуретральная резекция простаты; ИМП: инфекция мочевыводящих путей; ВНЛ: в пределах нормы.

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика или активное наблюдение рекомендуются мужчинам, у которых начинают проявляться легкие симптомы, связанные с ДГПЖ. Врач и пациент должны обсудить потенциальные варианты лечения, в том числе преимущества и риски, связанные с каждым вариантом, и определить вариант лечения на основе совместного принятия решений. ² Дополнительные необязательные оценки также могут быть проведены в это время. В общем, выжидательная тактика уместна у пациентов, у которых есть некоторые симптомы, которые еще не начали влиять на их повседневную жизнь. ²

Модификация образа жизни

Если у пациентов проявляются беспокоящие их СНМП, которые начинают влиять на их качество жизни, первоначально следует рекомендовать изменения образа жизни. Общие рекомендации по изменению образа жизни и поведению включают ночное ограничение жидкости, опорожнение мочевого пузыря по времени, методы двойного мочеиспускания, регулярную физическую активность, лечение запоров и отказ от кофеина, алкоголя и сильно приправленных или раздражающих продуктов. ⁵ Эти рекомендации помогают улучшить симптомы и предотвратить прогрессирование симптомов до такой степени, что может потребоваться фармакотерапия или хирургическое вмешательство.

Фармакотерапия

Если изменения образа жизни недостаточны для улучшения качества жизни, то фармакотерапия может быть показана пациентам, у которых нет абсолютных показаний к хирургическому вмешательству. ⁵ Текущие варианты пероральной фармакотерапии для лечения ДГПЖ включают антагонисты альфа-адренорецепторов (альфа-блокаторы), ингибиторы 5-альфа-редуктазы (5ARI), антагонисты мускариновых рецепторов (MRA) и ингибиторы фосфодиэстеразы 5 (PDE5). ⁶ Сводку доступных агентов каждого класса можно найти в ТАБЛИЦА 1 . ^5,6

Альфа-адреноблокаторы: Этот класс препаратов показан для лечения пациентов с симптомами ДГПЖ средней и тяжелой степени, независимо от размера предстательной железы. ⁵ Альфа-адреноблокаторы блокируют альфа-адренорецепторы гладкой мускулатуры предстательной железы, простатической части уретры и шейки мочевого пузыря, что приводит к снижению мышечного тонуса и обструкции мочевого пузыря. ⁵ Все доступные альфа-блокаторы обладают сопоставимой эффективностью при приеме в соответствующих дозах и могут помочь улучшить скорость мочеиспускания через несколько часов или дней после введения. Наиболее распространенные нежелательные явления, связанные с классом, обобщены в ТАБЛИЦА 1 . ^5,6

В частности, интраоперационный синдром дряблой радужки (IFIS, т. е. плохое расширение зрачка и внезапное сужение) является глазным побочным эффектом, который может возникнуть у тех, кто перенес операцию по удалению катаракты. ⁵ Лечение альфа-блокаторами следует прекратить до операции по удалению катаракты и возобновить после завершения операции. ⁵ Ортостатическая гипотензия с головокружением также может возникать из-за вазодилатации, вызванной блокадой альфа-адренорецепторов. Таким образом, следует проявлять осторожность тем, кто принимает антигипертензивные средства или имеет сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Сосудорасширяющие эффекты чаще наблюдаются при приеме доксазозина и теразозина и реже при приеме альфузозина, тамсулозина и силодозина. ⁷

Пациентам следует рекомендовать принимать альфузозин, тамсулозин и силодозин во время или сразу после одного и того же приема пищи каждый день и проглатывать капсулу целиком, не раздавливая, не разжевывая и не открывая содержимое. ^8-10 Содержимое капсул тамсулозина при необходимости можно смешивать с небольшим количеством кислого фруктового сока или мягкой пищи, а силодозин следует смешивать только с яблочным пюре. ^9,10 Доксазозин и теразозин можно принимать независимо от приема пищи. Кроме того, пациентам следует соблюдать осторожность при растяжении или резком переходе из положения сидя в положение стоя, чтобы избежать ортостатической гипотензии. ^11,12

5ОРИ: Эти препараты (дутастерид, финастерид) также рекомендуются пациентам с симптомами ДГПЖ средней и тяжелой степени в дополнение к увеличенной простате. Увеличение предстательной железы определяется размером железы > 25 мл и/или уровнем ПСА > 1,5 нг/мл на основании клинических исследований. ² 5ARI также снижают уровни сывороточного дигидротестостерона (ДГТ) и ПСА, улучшая максимальную скорость потока мочи и СНМП без различий в клинической эффективности между препаратами. ^2,13

Основное различие между двумя препаратами заключается в периоде полувыведения каждого из них из сыворотки, который составляет от 3 до 16 часов для финастерида и 5 недель для дутастерида. ^14,15 Это может повлиять на приверженность лечению и устойчивость побочных эффектов, которые могут сохраняться в течение длительного времени после прекращения приема препарата. ¹³ Другое отличие состоит в том, что финастерид показан при выпадении волос по мужскому типу (андрогенная алопеция), а дутастерид используется не по прямому назначению. И финастерид, и дутастерид можно принимать независимо от приема пищи. ^14,15 Кроме того, капсулы дутастерида следует проглатывать целиком во избежание раздражения слизистой оболочки ротоглотки. ¹⁵

MRA: Эти препараты (толтеродин, фезотеродин) рекомендуются пациентам с ДГПЖ с симптомами ГАМП. Симптомы могут включать раздражающие СНМП, такие как императивные позывы к мочеиспусканию, с императивным недержанием мочи или без него, часто с учащенным мочеиспусканием и никтурией. ² MRA изучались в клинических испытаниях в качестве дополнительной терапии альфа-блокаторами или 5ARI в случаях ГАМП, связанного с ДГПЖ. Как толтеродин, так и фезотеродин продемонстрировали значительное улучшение симптомов накопления, при этом наиболее частым побочным эффектом была сухость во рту. ^16,17 Пациентам следует рекомендовать принимать эти препараты независимо от приема пищи и проглатывать препараты целиком. ^16,17

Ингибиторы ФДЭ-5: Растет интерес к применению ингибиторов ФДЭ-5 отдельно или в сочетании с ранее упомянутой терапией у мужчин с СНМП, независимо от предшествующей эректильной дисфункции (ЭД). ¹⁸ Хотя в самом последнем обновлении рекомендаций AUA по лечению ДГПЖ не упоминается лечение ингибиторами ФДЭ-5, в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU) 2013 г. сообщается, что эти препараты (например, тадалафил, силденафил и варденафил) можно использовать чтобы быстро уменьшить симптомы мочеиспускания, а также улучшить ЭД. ^7,18 Тадалафил в настоящее время имеет показание для лечения ДГПЖ, и его следует принимать примерно в одно и то же время каждый день независимо от приема пищи. ¹⁹

Комбинированная терапия: Также на рынке доступен комбинированный препарат с фиксированной дозой дутастерида (5ARI) плюс тамсулозин (альфа-блокатор), который одобрен для симптоматического лечения ДГПЖ. ²⁰ Клинические испытания показали, что синергетический эффект двойного механизма действия значительно превосходит монотерапию тамсулозином и дутастеридом в улучшении симптомов, а также в замедлении клинического прогрессирования ДГПЖ у мужчин с увеличенной простатой. ²⁰ Побочные эффекты соответствовали таковым при монотерапии; однако было показано, что частота этих событий выше. Руководство AUA рекомендует использовать эту комбинированную терапию у мужчин с симптомами ДГПЖ средней и тяжелой степени, увеличенной предстательной железой и сниженной скоростью мочеиспускания и с риском прогрессирования заболевания. ^7,20

Недавно также были получены данные о комбинации ингибиторов ФДЭ-5 с терапией 5ARI. Одно исследование показало, что тадалафил (ингибитор ФДЭ-5) в сочетании с финастеридом (5ARI) приводит к улучшению СНМП, связанных с ДГПЖ, независимо от наличия симптомов ЭД. ²¹ Однако в настоящее время на рынке США нет комбинированного препарата, содержащего оба препарата.

Фитотерапия: СНМП. ²² Клинические испытания показали эффективность при лечении СНМП; однако многие продукты не стандартизированы, и данные о долгосрочной безопасности не всегда доступны. ²² Несмотря на то, что ряд клинических испытаний этих продуктов продолжается, самые последние рекомендации AUA в настоящее время не рекомендуют использование фитотерапии или других альтернативных лекарственных средств для лечения СНМП, вторичных по отношению к ДГПЖ. ² Обычно используемые варианты терапии могут включать Serenoa repens (пальма сереноа), Pygeum africanum (кора дерева), Cucurbita pepo (тыква), и Urtica dioica (крапива двудомная ) (крапива двудомная ) (крапива двудомная ). ^2,22 Важно взвесить риски и возможные преимущества альтернативного лечения.

Хирургическое лечение

В руководстве AUA от 2010 г. указано, что хирургическое вмешательство подходит для лиц с СНМП средней и тяжелой степени, острой задержкой мочи или другими осложнениями, вызванными ДГПЖ. ² Хирургия является наиболее инвазивной стратегией лечения ДГПЖ. Пациентам обычно не удается изменить образ жизни и провести фармакотерапию, прежде чем приступить к операции. Пациенты могут выбрать операцию в качестве основного лечения, но врач и пациент должны обсудить риски и преимущества и взвесить другие варианты.

Руководство AUA признает трансуретральную резекцию предстательной железы (ТУРП), которая включает сверление более крупного прохода через центр предстательной железы, что обеспечивает лучший отток мочи, в качестве эталонной терапии среди хирургических вариантов. Кроме того, открытая простатэктомия может быть показана мужчинам с очень увеличенными предстательными железами (объем >80-100 мл), дивертикулами мочевого пузыря или камнями мочевого пузыря. ²

РОЛЬ ФАРМАЦЕВТА

Фармацевты прошли подготовку, необходимую для предоставления экспертных консультаций и рекомендаций по медикаментозной терапии. В частности, фармацевты в общественных местах являются доступным источником медицинской информации для интересующихся пациентов с ДГПЖ ( SIDEBAR 2 ). Для фармацевтов важно понимать терминологию и симптомы, связанные с ДГПЖ, чтобы участвовать в компетентных обсуждениях с пациентами относительно вариантов лечения. Кроме того, консультирование по поводу лекарств от ДГПЖ должно включать обзор рисков и возможных побочных эффектов, которые обобщены в разделе 9.0043 ТАБЛИЦА 1 . В целом, ДГПЖ является распространенным болезненным состоянием среди стареющего мужского населения, и фармацевты играют важную роль в управлении из-за повышенных шансов столкнуться с соответствующими вопросами от сообщества.

ССЫЛКИ

1. Рерборн К.Г. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: обзор. Рев Урол . 2005;7(доп.9):S3-S14.
2. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, et al. Руководство Американской ассоциации урологов: Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) . Linthicum, MD: Американская ассоциация урологов; 2010:1-62, Приложение 278-285. www.auanet.org/education/guidelines/beign-prostatic-hyperplasia.cfm. По состоянию на 14 марта 2016 г.
3. Лепор Х. Патофизиология, эпидемиология и естественное течение доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Рев Урол . 2004;6(доп.9):S3-S10.
4. Abrams P, Chapple C, Khoury S, et al. Оценка и лечение симптомов нижних мочевыводящих путей у пожилых мужчин. Дж Урол . 2009;181(4):1779-1787.
5. Fonseca J, Martins da silva C. Диагностика и лечение симптомов нижних мочевыводящих путей, вызванных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, с помощью α-блокаторов: фокус на силодозине. Клиника по расследованию наркотиков . 2015;35(прил.1):7-18.
6. Wang X, Wang X, Li S, et al. Сравнительная эффективность пероральной лекарственной терапии симптомов нижних мочевыводящих путей из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы: систематический обзор и сетевой метаанализ. PLoS Один . 2014;9(9):e107593.
7. Gratzke C, Bachmann A, Descazeaud A, et al. Рекомендации EAU по лечению ненейрогенных симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП) у мужчин, включая доброкачественную обструкцию предстательной железы. Евро Урол . 2015;67(6):1099-1109.
8. Уроксатрал (альфузозин) вкладыш. Кэри, Северная Каролина: Covis Pharmaceuticals, Inc; Сентябрь 2013 г.
9. Листок-вкладыш Фломакс (тамсулозин). Риджфилд, Коннектикут: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc; Октябрь 2014 г.
10. Рапафло (силодозин) вкладыш. Корона, Калифорния: Watson Pharmaceuticals, Inc.; Январь 2013 г.
11. Кардура (доксазозин) вкладыш. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer; Октябрь 2001 г.
12. Инструкции по применению гитрина (теразозина). Северный Чикаго, Иллинойс: Abbott Laboratories; июль 2009 г..
13. Карраскильо Р.Дж., Нили С.В., Ван Д.С. Ингибиторы 5-альфа-редуктазы при заболеваниях предстательной железы. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes . 2014;21(6):488-492.
14. Проскар (финастерид) вкладыш. Станция Уайтхаус, Нью-Джерси: Merck & Co, Inc; Январь 2014 г.
15. Листок-вкладыш Аводарт (дутастерид). Research Triangle Park, Северная Каролина: GlaxoSmithKline; Октябрь 2011 г.
16. Инструкции по применению детрола (толтеродина тартрата). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pharmacia & Upjohn Co, подразделение Pfizer; Февраль 2011.
17. Листок-вкладыш Товиаз (фезотеродина фумарат). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Pfizer, Inc.; Август 2012 г.
18. Gacci M, Carini M, Salvi M, et al. Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы: роль ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Наркотики старения . 2014;31(6):425-439.
19. Инструкции по применению Сиалиса (тадалафила). Индианаполис, Индиана: Lilly ICOS, LLC; Октябрь 2011 г.