Свищ уретры у мужчин: Уретровлагалищный свищ: описание болезни, причины, симптомы, диагностика и лечение

Уретровлагалищный свищ: описание болезни, причины, симптомы, диагностика и лечение

Уретровлагалищный свищ является патологическим сообщением между мочеиспускательным каналом (уретра) и влагалищем. Это следствие травмы мочеиспускательного канала. Относится к редкой урогинекологической патологии, выявление которой происходит, приблизительно, в 15% случаев.

Распространенность болезни, и по каким причинам она возникает непосредственно связано с тем, насколько развита и доступна медицинская помощь. В развитой стране такой свищ можно обнаружить, в большинстве случаев, у женщины, возраст которых превышает 40-45 лет, и которые перенесли урогинекологическое вмешательство. В неразвивающейся и бедной стране появление у молодой женщины уретровлагалищного фистульного канала происходит из-за того, что недостаточно качественно оказана медицинская помощь при затяжном и тяжелом родоразрешении. Кроме этого, усугубление ситуации происходит по причине очень раннего замужества, когда девушке приходится рожать ребенка, а ее родовые пути еще недостаточно сформированы.

Почему появляется уретровлагалищный свищ?

Основной причиной образования свищевого хода является сквозное травматическое повреждение мягкой ткани, которая разделяет полость влагалища и уретру. Урологи и гинекологи выделяют основные группы причин, по которым формируется фистула. К таким группам относят:

• 
  Урологическая операция. Практически в 70% случаев возникновение уретровлагалищного свища происходит из-за оперативного вмешательства, причиной которого стала урологическая или гинекологическая патология. Травмироваться мочеиспускательный канал и вагина могут, если удаляют дивертикулу уретры, парауретральную кисту, а также, если проводится передняя кольпорафия, криоабляция уретральных полипов, инъекционно вводится объемообразующий препарат.

• 
  Сложное родоразрешение. Около 20 процентов случаев появления уретровлагалищного свища связано с акушерским фактором. В большинстве случаев, стенки, которыми разделена уретра и влагалище, разрушаются во время первого периода затяжного родоразрешения. Причина – сдавливаются мягкие ткани между головой ребенка и костью лобка. Наличие длительной ишемии провоцирует некроз тканей, затем будет образовываться фистула. Кроме этого, появление сквозного повреждения связано с разрывом родового пути, неосторожно выполненной акушерской операции (накладываются щипцы, вакуумный экстрактор).

• 
  Авария, несчастный случай. Бытовое, производственное, дорожное травмирование – причины, по которым может образовываться фистульный ход, который служит соединительным звеном мочеиспускательного канала и влагалищной полости. Такое встречается приблизительно в 6-7% всех случаев. Травма появляется из-за автомобильной или железнодорожной катастрофы, если вводится инородное тело, произошло изнасилование, женщина упала на острую поверхность. Возможно проникающее ранение соединительного звена мочеиспускательного канала и уретры или разрыв, когда формируется рваная рана. В редких случаях, возникновение некроза происходит, если неосторожно ввести агрессивное химическое вещество.

Исключительно редкие случаи, когда формирование уретровлагалищного свища является осложнением генитальной или экстрагенитальной болезни, или их лечения. Кроме этого, появление уретровагинальной фистулы происходит при раке влагалища, шейки матки, мочеиспускательного канала.

Трудно лечить свищи, которые образовались после того, как была проведена лучевая терапия при онкологическом заболевании. Возникает патологическое сообщение, если на мочевыделительные органы распространился инфекционный процесс, который характерен для туберкулеза и брюшного тифа.

Образовывается уретровагинальный свищ в соответствии с двумя этапами. В начале происходит формирование патологического сообщения, причиной которого стало травматическое воздействие (прокол, разрыв, ишемия, химический или радиационный некроз). При мочеиспускании давление в сообщающих полостях отличается, поэтому происходит нарушение ранозаживляющего процесса. Далее свищевой ход гранулируется, эпителизируются, образовывается канал. В некоторых случаях, если произошла массивная травма или рецидив, происходит фиброзно-склеротическое изменение тканей, которые окружают фистулу.

Как классифицируют уретровлагалищный свищ

Чтобы систематизировать формы уретровагинального свища, учитывается, где расположена фистула, насколько тяжелое расстройство, а так же, как протекало предыдущее лечение. Существует ряд следующих видов свищевого хода между мочеиспускательным каналом и вагинальной полостью:

• 
  Учитывая локализацию. Высокорасположенный – локализацией свища является проксимальный и средний отдел мочеиспускательного канала. Низкорасположенный – локализация фистульного хода – дистальная часть уретры. От расположения зависит, насколько будет нарушено мочеиспускание.

• 
  Учитывая течение. Свищ бывает первичным и рецидивным. Первичный – это тот свищ, причиной формирования которого является повреждение. Повторное возникновение рецидивной фистулы происходит на месте первичного свища после того, как была проведена пластика. Повышается риск неоднократного послеоперационного рецидивирования и нарастания клинических признаков.

• 
  Учитывая тяжесть. Существует три степени. Первая степень характеризуется небольшой фистулой в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Вторая степень – свищ, локализацией которого является средняя и проксимальная часть, осложнением является недержание мочи. Третья степень – наличие множественных, рецидивных, послелучевых свищевых ходов, которые затруднительно вылечить.

Как проявляется уретровлагалищный свищ?

Основное проявление болезни – выделяется моча из влагалищной полости. Учитывая поперечник свища, вагинальное мочевыделение может быть как незначительным, так и интенсивным. Приблизительно, в 90% всех случаев нарушается мочеиспускание.

Если свищ расположен в дистальной области, отхождение мочи не нарушается. Начало фистулы в среднем или проксимальном отделе уретры характеризуется частичным или полным недержанием мочи. Она способна самопроизвольно выделяться во время физической нагрузки (кашель, чихание, смех), вертикального или горизонтального спокойного положения. Кроме этого, женщина может жаловаться на дизурическое расстройство. Струя мочи может разбрызгиваться.

Чем осложняется заболевание?

Так как моча оказывает раздражающее действие, активизируется условно-патогенная флора, или произошло вторичное инфицирование уретровагинального канала, может появиться инфекционно-воспалительный процесс. То есть возникает вагиноз, вульвовагинит, экзоцервицит, уретрит.

Кроме этого, инфекция может распространиться восходящим образом, в результате чего развивается эндоцервицит, цервицит, эндометрит, сальпингит, оофорит, аднексит, цистит, пиелонефрит. Из-за того, что моча постоянно подтекает из влагалищной полости, происходит мацерация кожных покровов наружного полового органа и невротическая экскориация.

Наличие такой патологии нарушает нормальное течение родоразрешения, повышается вероятность того, что разорвутся мягкие родовые пути. Также, из-за уретровлагалищного свища происходит ухудшение качества жизни женщины. У нее отсутствует нормальная половая жизнь, стремительно развивается депрессивное состояние, невроз, ипохондрия.

Как диагностировать заболевание?

В основном, при наличии типичной клинической картины и непосредственной связи болезни с урогинекологическим, акушерским или другим видом травмирования, уретровагинальный свищ определяется без каких-либо трудностей. Если присутствуют точечные и множественные фистулы, женщине назначается проведение дополнительного обследования.

Чтобы выбрать оптимальную методику лечения, необходимо определить, где именно расположен свищевой ход, какого он размера, в каком состоянии находятся слизистые оболочки рядомрасположенных органов.

Существует ряд информативных диагностических методов:

• 
  Проведение гинекологического осмотра. Большой дефект будет достаточно заметен и будет хорошо прощупываться во время осмотра на гинекологическом кресле. Для этого используется влагалищное зеркало. Благодаря такому методу, происходит оценка эластичности мягкой ткани, выявляется рубцовая деформация. Чтобы верифицировать отверстие, в качестве дополнительной меры применяется кольпоскопия. Также, зондируется канал свища с наружной стороны уретры.

• 
  Используется красящий пигмент. Чтобы выявить точечный свищ, который скрыт во влагалищной складке или рубце, производится введение красящего пигмента в мочевой пузырь. В большинстве случаев, используется метиленовая синь. Проводится интравагинальная установка ватного тампона, на котором можно будет обнаружить краситель после опорожнения мочевого пузыря. Кроме этого, пигментный раствор будет присутствовать на слизистых оболочках влагалища около фистулы.

• 
  Проведение эндоскопического исследования. Назначение уретроскопии является оптимальным решением при получении подробной информации о свище. При помощи такого метода можно уточнить, где расположено устье фистульного канала, определить, какого он размера, морфологическое строение его ткани. Если врач подозревает наличие неопластического процесса, с помощью эндоскопа производится забор образца, который в дальнейшем отправляют на гистологическую экспертизу.

• 
  Проведение уродинамического исследования. Чтобы определить, что спровоцировало недержание мочи и определить функциональные возможности замыкательной структуры, проводится профилометрия и урофлоуметрия. Такие диагностические методы важно проводить при наличии свища в дистальном отделе мочеиспускательного канала и необходимости оценки функционирования сфинктера.

Рентгенологический метод с использованием пигментного раствора (экскреторная урография, вагинография) сейчас используется в редких случаях. При наличии определенных показаний женщине назначается консультация других профильных врачей.

Как лечится уретровлагалищный свищ?

Единственный способ устранить фистульный ход – проведение хирургической пластики. Реконструировать мочеиспускательный канал это наиболее сложная проблема современной урологии и гинекологии. Особенно, если присутствует значительный дефект ткани и частичное или полное недержание мочи.

Учитывая тяжесть болезни, женщине могут назначить проведение следующих видов оперативного вмешательства:

• 
  Ушивается свищевое отверстие. Если сохранилась эластичность окружающей ткани, свищ имеет небольшой размер, а его локализацией является дистальный отдел уретры, можно ограничиться раздельным ушиванием тканей мочеиспускательного канала и вагины. Процедура проводится после того, как их разобщили. Свищ ушивается через влагалище.

• 
  Проведение пластики влагалищных стенок и мочеиспускательного канала. Вагинопластику назначают, если выявлены множественные свищи, и присутствует значительный дефицит тканей. Используются лоскуты, которые взяли из большой или малой половой губы. Процедура способствует устранению существующего дефекта. Кроме этого, снижается вероятность того, что уретровлагалищная фистула появится снова.

• 
  Реконструируют свищ, проводят слинговую уретропексию. При сочетании патологии и недержания мочи назначается проведение двухэтапного оперативного вмешательства. Сначала, производится ушивание или пластика, благодаря чему, устраняют патологию. Затем, спустя 15-20 недель, проводят слинговую операцию. Она поможет восстановить уродинамику.

Несмотря на то, какой хирургический метод будет выбран, женщина должна тщательно подготовиться перед процедурой. Длительность подготовительного этапа варьируется от 8 до 25 недель. В процессе подготовки проводят полную санацию женских половых органов, мочевыводящих путей.

Москва-2008

003172877

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович Российская медицинская академия последипломного образования Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич ФГУ НИИ урологии РОСМЕДТЕХНОЛОГИИ

Ведущее учреждение

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2008 в 14 00

часов на заседании диссертационного совета Д 208 072 02 при Российском государственном медицинском университете по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан « » 2008г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Н. П. Котлукова

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы:

Изучение результатов оперативной коррекции гипоспадии с пластикой мочеиспускательного канала, по данным отечественных и зарубежных авторов, показало, что самым частым осложнением после операций на мужском мочеиспускательном канале являются свищи, которые встречаются практически при всех видах уретральных пластик Свищи могут быть одиночными и множественными, сочетаться с дивертикулами, стриктурами мочеиспускательного канала, что требует дифференцированного подхода к решению проблемы По данным различных клиник количество этих осложнений достигает 50 % и более (Byars L Т , 1955, Horton С Е , 1973, Avellan L , 1975, Belman В , 1985, Лопаткин Н А, 1986, Люлько А В , 1987, Русаков В И, 1991)

К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию мочи в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др (Ross F , 1959, Svensson J, 1979, Hodgson N В , 1981, Шевцов И П, 1986, Быков И М, 1987, Русаков В И, 1988)

В литературе описано множество оперативных способов закрытия кожно-уретральных свищей по различным методикам Однако, количество повторных рецидивов остается на достаточно высоком уровне

Благодаря развитию медицинских технологий, в последние годы широко внедряются в хирургическую практику методы тканевой инженерии, которые с успехом применяются и в урологии В отечественной литературе мы не встретили публикаций, описывающих

использование аллогенных фибробластов при закрытии уретральных свищей у детей

Трансплантированные аллогенные фибробласты оказывают влияние на заживление свищей путем восстановления кожного покрова за счет продукции большого числа факторов роста и макромолекул внеклеточного матрикса (ЬагБе С в е1 а1, 1989) Многие факторы роста и компоненты внеклеточного матрикса, выделяемые фибробластами, стимулируют как пролиферацию, так и миграцию эпидермальных кератиноцитов Кроме того, они могут ускорять и восстановление пораженной дермы Фибробласты продуцируют компоненты внеклеточного матрикса, трансформирующий фактор роста, стимулирующие адгезию к коллагену и миграцию (Васильев А В , 1994, 1покисЫ8 е1 а1, 1995 )

В данной работе представлен анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием наиболее распространенных методик пластики уретры, выявлены возможные причины формирования уретральных свищей и способы их профилактики на дооперационном этапе Так же описано несколько оптимальных способов закрытия уретральных свищей Разработан и внедрен в практику новый способ закрытия свищей у детей Впервые применен консервативный способ закрытия уретральных свищей с использованием аллогенных фибробластов Данный метод заключается в выскабливании свищевого хода ложкой Фолькмана и нанесения аллогенных фибробластов на раневую поверхность Однако отсутствие четко определенного алгоритма обследования, дифференциальной диагностики, показаний и противопоказаний к использованию данного метода определяют целесообразность дальнейшего изучения по данному вопросу

Цель исследования:

Основной целью нашего исследования является улучшение результатов консервативного лечения детей с уретральными свищами

после пластики уретры путем внедрения в практику детской урологии методов тканевой инженерии

Задачи исследования:

1 Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии

2 Разработать алгоритм обследования больных с уретральными свищами после хирургического лечения гипоспадии

3 Определить показания и противопоказания к закрытию свищей с использованием методов тканевой инженерии

4 Разработать и оптимизировать технику консервативного лечения с использованием фибробластов

5 Оптимизировать тактику послеоперационного ведения больных с данной патологии

6 Дать сравнительную характеристику различных методов лечения уретральных свищей

Научная новизна исследования:

Впервые в практике детской хирургии разработаны и описаны основные принципы консервативной техники закрытия уретральных свищей с использованием фибробластов Определены основные причины, приводящие к возникновению данного осложнения в послеоперационном периоде Разработана и внедрена характеристика кожно-уретральных свищей Определены четкие показания и противопоказания к использованию консервативного способа закрытия свищей с помощью фибробластов

Таким образом, внедрение в клиническую практику новых способов консервативного лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии у детей позволяет значительно сократить количество осложнений, решив проблему хирургического лечения гипоспадии за время одной госпитализации

Практическая значимость работы.

Внедрение новых оперативных методик с использованием методов тканевой инженерии в лечении уретральных свищей у детей позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество повторных оперативных вмешательств

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения урологии и плановой хирургии детской городской клинической больницы № 13 им Н Ф Филатова г Москвы (главный врач, докт мед наук, профессор Попов В В), отделения плановой хирургии Измайловской детской городской клинической больницы (главный врач Жарков А П)

Апробация результатов.

Диссертация апробирована 20 апреля 2007 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГОУ ВПУ МГМСУ Росздрава, кафедры пропедевтики детских болезней ГОУ ВПУ РГМУ Росздрава, кафедры Репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы

Объем и структура диссертации:

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Работа изложена на 97 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами Указатель литературы

содержит ссылки 28 отечественных и 106 зарубежных источников

***

Работа выполнена в 2005-2008 годах на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «МГМСУ Росздрава» (заведующий кафедрой докт мед наук,

профессор И В Поддубный), на базе Измайловской детской городской клинической больницы города Москвы (главный врач А П Жарков)

Материалы диссертации доложены на:

1 Заседании секции детских хирургов Москвы и Московской области 2006 год

2 Первый международный конгресс по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции» 2006 год

3 V Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 2006 год

4. Хирургия патологии полового развития у детей — Материалы российского симпозиума детских хирургов Саратов 2007 год

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования:

1. Общая характеристика больных.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 125 пациентов У всех больных свищи формировались в раннем или отдаленном послеоперационном периоде после коррекции различных форм гипоспадии Объектом исследования были пациенты с уретральными свищами, возникшими после применения как одноэтапных, так и многоэтапных операций пластики уретры по поводу гипоспадии

Для закрытия свищей мы применяли несколько методик

1 Хирургическая коррекция свища с использованием методики Smith,

2 Консервативная методика (без общего наркоза)

а) с применением сухих антибиотиков,

б) с применением фибробластов,

3 Комбинированный вариант При этом производилось ушивание свища по Smith и одновременная пликация фибробластов на раневую поверхность

Для проведения объективной оценки результатов лечения уретральных свищей в зависимости от применяемой методики их закрытия, мы разделили больных на три группы

В первую группу вошло 25 детей в возрасте от 5 до 15 лет, оперированных в клинике ДГКБ № 13 в период с 1986 по 1989 год, которым закрытие свищей было выполнено консервативным способом с использованием сухих антибиотиков

Вторую группу составили 60 пациентов, которые были оперированны в возрасте от 7 месяцев до 15 лет, с применением хирургического способа закрытия уретральных свищей по методике предложенной Smith

В третью группу вошло 39 детей, оперированных с 2001 по 2008 год в возрасте от 6 месяцев до 17 лет У данной группы больных мы использовали консервативную методику с применением аллогенных фибробластов Показанием к использованию фибробластов были свищи, имеющие узкий (< 2 мм) и длинный ход (> 3 мм) При закрытии широких свищей данный метод не применялся, так как это могло привести к формированию инфравезикальной обструкции (Таблица 1)

Таблица 1 Распределение больных по группам

Группы Первая группа — 25 Вторая группа -60 Третья группа -39

Применяемые методики Консервативный способ (с использование сухих антибиотиков) Хирургический способ по Smith Аллогенные фибробласты

2. Методы и результаты обследования пациентов.

Учитывая достаточно частое сочетание гипоспадии с врожденными аномалиями мочевыделительной системы, нами было проведено более полное предоперационное обследование детей во второй и третьей группах направленное на выявление сопутствующей патологии и устранению причин, приводящих к осложнениям в послеоперационном периоде В первой группе специальных методов обследования, направленных на выявление возможной сопутствующей патологии не производилось

Разработана схема предварительного обследования детей с уретральными свищами ранее оперированных по поводу гипоспадии Данная схема обследования позволяла достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обращения ребенка в стационар и определить тактику лечения

Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания, проведения лабораторных исследований крови и мочи, микционной цистографии и ретроградной цистоуретерографии Всем детям со свищами уретры производилось урофлоуметрическое исследование до операции, и после излечения с целью определения возможного стенозирования мочеиспускательного канала дистальнее свища или наличия дивертикула уретры

Так же проводилось ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, уретроскопия при необходимости

Предоперационное обследование занимало три дня стационарного пребывания ребенка В первый день производили забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, бактериологический посев мочи и ЭКГ В этот же день выполнялось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря Данное исследование позволило выявить левосторонний гидронефроз у 1 ребенка, что составило 0 74 % от всего количества детей Обнаружение

данной патологии изменило тактику лечения ребенка На первый план выступила необходимость оперативной коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента с целью сохранения паренхимы пораженной почки

Ультразвуковое исследование проводили в режиме реального времени секторальным датчиком 3 5 Мгц с использованием аппарата «Toshiba» При оценке сонографической картины определяли длину, ширину и толщину паренхимы почек, размеры лоханочного эхосигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, что в большинстве случаев позволило предположить наличие пузырно-мочеточникового рсфлюкса В этот же день всем пациентам выполняли урофлоуметрию, которая позволила заподозрить у 4 (3%) детей дивертикулы мочеиспускательного канала и 3 (2 2%) детей со стриктурами уретры дистальнее свища Этим детям на следующий день проводили микционную цистоуретрографию для определения локализации дивертикула или стриктуры и протяженности пораженного сегмента Стоит отметить, что наличие изолированного уретрального свища практически не влияет на уродинамику нижних мочевых путей

На второй день выполнялась микционная цистоуретрография в двух проекциях с использованием 12-20% раствора водорастворимого вещества (урографин, верографин, триомбраст и тд) Второй снимок выполняют во время микции в положении Лауэнштейна для лучшей визуализации мочеиспускательного канала Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу Это позволяет устранить пенно-симфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал Уретрография у 5 (3 7%) детей выявила урегенитальный синус с точной оценкой его размеров, формы и места впадения в уретру Данное исследование подтвердило наличие у 4 детей дивертикула мочеиспускательного канала и у 3 детей отмечалось наличие стриктуры

дистальнее уретрального свища, протяженностью до головки полового члена Исходя из полученных данных, можно предположить, что наличие стриктуры или дивертикула мочеиспускательного канала повышает вероятность формирования уретрального свища в послеоперационном периоде

Микционная цистоуретрография так же позволила выявить 3 (2 2%) детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом различной степени Во всех случаях ПМР являлся случайной находкой во время предоперационного обследования у мальчиков в возрасте от 1 5 до 7 лет и протекал без клинико-лабораторных проявлений Коррекция свищей уретры у данной группы больных не производилась до момента излечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, поскольку образование стриктуры после закрытия уретрального свища могло привести к инфравезикальной обструкции, что усугубило бы течение пузырно-мочеточникового рефлюкса

Проведенное обследование помогло нам определиться с тактикой лечения больных со свищами уретры, снизив риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с сочетанной патологией мочевыводящих путей В случае выявления сопутствующей патологии во время предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции консервативным или оперативным путем

У 5 (3 7%) пациентов была выявлена бактриурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевых путей проведена коррекция свищей уретры в сочетании с антибактериальной терапией в послеоперационном периоде

В третьей группе детей для консервативного закрытия уретральных свищей нами использованы аллогенные фибробласты, заключенные в коллагеновый гель Аллогенные фибробласты на микроносителях выращивались в Институте биологии развития имени НК Кольцова г Москвы 3. Методы лечения.

При лечении детей в первой группе не было четких показаний к закрытию свища Данная методика использовалась как при узких так и широких свищах уретры

Показаниями к хирургическому способу коррекции по методу Smith являлись как широкие свищи с коротким ходом так и узкие

Для применения аллогенных фибробластов нами были разработаны четки показания и противопоказания к данной операции К показаниям лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии следует отнести уретральные свищи, имеющие длинный и узкий ход При уретральных свищах большого диаметра с коротким ходом данная технология не приемлема, поскольку может привести к стенозу уретры и возникновению инфравезикальной обструкции

Хирургический способ коррекции свищей уретры выполнялся с использованием атравматического шовного материала, отдавалось предпочтение монофиламентным рассасывающимся нитям, бинокулярная лупа с увеличением в 2 5 раза При сшивании уретры применялись атравматичные нити викрил или полидиоксанон 7\0 с режущими и колящими иглами 8 и 13 мм, микрохирургический инструментарий (пинцеты, иглодержатель, кровоостанавливающие зажимы, небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch)

Для выполнения консервативного способа закрытия уретрального свища мы применяли небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch, ложку Фолькмана с рабочей поверхностью 1 5 мм, культивированные

аллогенные фибробласты на микроносителях, заключенные в коллагеновый гель, марлевая повязка, эластический бинт, физиологический раствор

Стоит отметить, что хирургическая коррекция широких и узких свищей уретры выполнялась по методике Smith, под общим обезболиванием, тогда как фибробласты аплицировались без наркоза

3.1 Характеристика консервативного способа закрытия свища уретры. Первая группа.

Лечение уретральных свищей по консервативной методике начиналось с повторной установки небаллонированного уретрального катетера в мочевой пузырь, после чего стенки кожно-уретрального свища тщательно деэпидермизировались ложкой Фолькмана с рабочей поверхностью 1 5 мм, либо эта манипуляция производилась инъекционной иглой Затем раневую поверхность присыпали сухими антибиотиками или использовали мазевую повязку (сильваден, актовегин) Аналогичную манипуляцию производили ежедневно в течение 7-10 дней в сочетании с уроантисептиками и регионарным применением УФО

Особое внимание при консервативном лечении обращалось на ухудшение характера струи, связанное с возможным стенозированием области уретрального анастомоза, что радикально меняло тактику лечения у такого пациента Урофлоуметрического исследования после заживления уретрального свища не производили

3.2 Характеристика способа Smith. Вторая группа.

Операция начиналась с окаймляющего разреза вокруг кожно-

уретрального свища, после чего производилось иссечение стенок последнего до уретральной трубки (в уретру предварительно вводился небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch) После иссечения свища производилось ушивание дефекта уретральной трубки внутрикожными узловатыми швами в поперечном направлении с

использованием атравматических игл и рассасывающегося шовного материала (PDS и викрил 7\0)

Следующим этапом производилась деэпителизация одного из краев раны, отступя 5-7 мм от линии разреза, с перемещением последнего к противоположному краю, где он фиксировался непрерывным обвивным швом, являясь дополнительным тканевым листком между линией уретрального и кожного швов Далее на половой член накладывалась марлевая повязка, поверх которой шел эластический бинт

Уретральный катетер удалялся на 3-7 день послеоперационного периода Всем детям после удаления катетера производилась урофлоуметрическое исследование, которое в некоторых случаях показывало наличие стриктуры после хирургической коррекции уретрального свища

3.3 Характеристика консервативного способа закрытия уретрального свища с применением аллогенных фибробластов. Третья группа.

Данная методика производилась без общего обезболивания и заключалась в повторной установке уретрального катетера в мочевой пузырь, после чего стенки уретрального свища тщательно деэпидермизировались ложкой Фолькмана с рабочей поверхностью 1 5 мм Далее трансплантат переносился из чашки Петри по ходу свища на раневую поверхность На половой член накладывалась марлевая повязка, которая 3 раза в день смачивалась физиологическим раствором Поверх марлевой повязки накладывался эластический бинт, с целью уменьшения послеоперационного отека Так же к нему прикреплялся уретральный катетер Катетер удалялся на 7-10 сутки С целью контроля возможных стриктур уретры в месте проведения операции, всех детям без исключения производилось урофлоуметрическое исследование Так же характер струи до исследования оценивался визуально

3.4 Характеристика комбинированного способа закрытия уретрального свища.

Под общим наркозом производился окаймляющий разрез вокруг уретрального свища, после чего производилось иссечение стенок последнего до уретральной трубки (в уретру предварительно вводился уретральный катетер № 8 Ch) После иссечения свища производилось ушивание дефекта уретральной трубки внутрикожными узловатыми швами в поперечном направлении с использованием атравматических игл и рассасывающегося шовного материла (PDS 7\0)

Следующим этапом производилась деэпитализация одного из краев раны, отступя 5-7 мм от линии разреза, с перемещением последнего к противоположному краю, где он фиксировался непрерывным обвивным швом, являясь дополнительным тканевым листком между линией уретрального и кожного швов Далее поверх швов мы переносили трансплантат фибробластов на микроносителях из чашки Петри, на половой член накладывалась марлевая повязка, которая 3 раза в день смачивалась глицерином Поверх марлевой повязки накладывался эластический бинт с целью уменьшения послеоперационного отека Уретральный катетер удалялся на 10 сутки, тогда же производилось снятие повязки

3.5 Методы деривации мочи и ведение больных в послеоперационном периоде.

Важным моментом эффективного лечения детей со свищами уретры является послеоперационная деривация мочи Для отведения мочи мы использовали уретральные небаллонированные катетеры № 8 Ch по французской шкале Уретральный небаллонированный катетер устанавливался либо до операции, либо интраоперационно Катетер вводился в мочевой пузырь до появления столбика мочи в трубке Оптимальным считалось введение катетера на 2-3 см проксимальнее внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что позволяло проводить

длительное дренирование мочевого пузыря без признаков цисталгии При этом легкое нажатие над лоном сопровождалось подъемом столбика мочи в трубке («гуляющий столбик») Установка катетера считалась оптимальной, если колебание столбика мочи происходило при дыхании, кашле, напряжении мышц брюшного пресса без позыва на мочеиспускание Катетер фиксировался узловыми швами либо к головке полового члена при использовании хирургического и комбинированного метода пластики уретры, либо к эластической повязке при использовании консервативного способа В ряде случаев в раннем послеоперационном периоде приходилось производить преждевременную смену повязки и регулировать положение уретрального катетера, в связи с подтеканием мочи помимо катетера, что неблагоприятно сказывалось на процессе заживления послеоперационной раны Подтекание мочи возникало как следствие неудачного положения катетера Катетер был погружен слишком глубоко в мочевой пузырь, что вызывало раздражения слизистой оболочки и приводило к спонтанным сокращениям детрузора

У детей после консервативной техники закрытия свищей уретры отведение мочи производилось на срок до 7 суток, что мы считаем слишком небольшим сроком для полного заживления свища Одной из причин, приводящей к рецидивированию уретрального свища у этой группы больных, мы считаем раннее удаление мочевого катетера

После закрытия свища хирургическим способом по Smith небаллонированный уретральный катетер удалялся на 10-14 сутки Оптимальным сроком удаления уретрального катетера мы считаем 10 сутки

При закрытии уретрального свища с применением аллогенных фибробластов мочевой пузырь дренировался трансуретрально небаллонированным катетером на срок от 7 до 12 суток

По окончанию операции после обработки полового члена 3 % раствором йодоната мы приступали к наложению повязки Марлевая салфетка, пропитанная либо глицерином, либо физиологическим раствором (в случае использования фибробластов), накладывалась спиралевидно по направлению от головки полового члена до основания в один или два слоя, после чего накладывалась компрессионная повязка эластическим бинтом также спиралевидно и в том же направлении Компрессионная повязка 3 раза в день смачивалась глицерином, либо физиологическим раствором, как было сказано выше Если не происходило подтекание мочи помимо уретрального катетера и в послеоперационном периоде не было отека полового члена, мы старались держать компрессионную повязку максимально долго, чтобы лишний раз не травмировать раневую поверхность во время перевязок На 7-12 сутки производилось снятие повязки, удаление уретрального катетера и в дальнейшем мы переходили к открытому способу ведения, когда место свища обрабатывалось раствором йода, спирта и бриллиантовой зеленью

3.6 Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Антибактериальная терапия, в послеоперационном периоде проводилась по двум схемам

1) применение полусинтетических антибиотиков в сочетании с гентамицином и уроантисептиками,

2) применение сульфаниламидных препаратов перорально с дальнейшим переходом на уроантисептики (бактрим, фурагин и т д)

Внутримышечное введение полусинтетических антибиотиков с гентамицином проводилось курсом 5-6 дней, после чего с целью антибактериальной терапии назначался какой либо уроантисептик еще на 5-6 дней Сульфаниламидные препараты назначались по аналогичной

схеме В случаях инфицирования послеоперационного шва антибактериальная терапия менялась с учетом чувствительности микрофлоры, подтвержденным бактериологическим исследованием После удаления уретрального катетера пациенту на 2 недели прописывался курс уроантисептиков (фурагин)

3.7 Обезболивание в послеоперационном периоде.

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде достигалось благодаря внутримышечному введению баралгина в сочетании с 1 % раствором димедрола С целью обезболивания мы не использовали наркотических анестетиков У детей в возрасте старше 3 лет с целью седативного эффекта мы применяли внутримышечное введение реланиума, как правило, дважды в день, а у детей младшей возрастной группы при беспокойстве использовали пероральное применение ГОМКа в возрастной дозировке

4. Результаты лечения.

4.1 Результаты ближайшего послеоперационного периода.

Анализ выполненных операций показал, что ближайший послеоперационный период протекал благоприятно

В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирования болевого синдрома На фоне проводимого лечения состояние детей быстро улучшалось В первые сутки у оперированных детей отмечалась температурная реакция до субфебрильных цифр, в последующие сутки температура нормализовывалась

Адекватное обезболивание достигалось внутримышечным введением баралгина в сочетании с димедролом в возрастной дозировке У детей младшей возрастной группы для достижения седативного эффекта при выраженном беспокойстве мы использовали пероральное применение ГОМКа

В первой группе за истекший период времени было произведено 25 оперативных вмешательств у детей в возрасте от 5 до 15 лет по консервативной методике (с использованием сухих антибиотиков) закрытия уретрального свища У 8 детей отмечалось либо закрытие свища, либо явная тенденция к этому, что составило 32% от всего количества больных У 17 пациентов свищ рецидивировал, что составило 58 % В дальнейшем у 17 детей был использован хирургический способ закрытия свища по Smith

Проводя ретроспективный анализ возникших осложнений при применении сухих антибиотиков, мы пришли к выводу, что формирование уретральных свищей — многогранная проблема, в основе которой лежат несколько факторов

1. Инфицирование Детям с использованием

консервативной методики не производилась антибактериальная терапия и в случае присоединения инфекции, могло произойти инфицирование зоны свища, что ухудшало репаративные процессы в ране

2 Не были определены четкие показания к применению данной технологии Методика использовалась при свищах, имеющих большой диаметр.

3 Раннее удаление катетера Уретральный катетер, дренирующий мочевой пузырь, удалялся слишком рано на 3-4 сутки, когда заживление свищевого хода не завершилось

4 Позднее удаление катетера Длительно стоящий уретральный катетер вызывал механический уретрит, неблагоприятно влияющий на процесс регенерации уретры

Во второй группе по методу Smith оперировано 60 детей в возрасте от 7 месяцев до 15 лет В 2 случая свищ рецидивировал

дважды, что составило 3 3 % У 58 детей получен хороший функциональный результат По данной методике были оперированы как широкие, так длинные и узкие свищи уретры В целом, как показывает результат, данный метод является одним из наиболее широко используемых в урологической практике Уретральный катетер у данной группы больных удалялся на 10 сутки

Анализируя результаты рецидивов свищей, мы пришли к выводу, что все они образовались из-за чрезмерного натяжения тканей в месте закрытия свища, что в свою очередь приводило к ишемии данного фрагмента тканей, препятствующему нормальному заживлению Так же, возможно, было подтекание мочи помимо уретрального катетера, что вторично могло инфицировать послеоперационную рану Всем детям мы производили урофлоуметрическое исследование в послеоперационном периоде Ни у одного ребенка не было изменений по данным этого метода

Консервативная методика с использованием аллогенных фибробластов заключенных в коллагеновый гель была использована нами у 39 пациентов Для применения данной технологии необходимы точные показания и противопоказания к операции в зависимости от типа свища К показаниям лечения уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии следует отнести уретральные свищи, имеющие длинный и узкий ход При уретральных свищах большого диаметра с коротким ходом данная технология не приемлима, поскольку она может привести к стенозу уретры и формированию инфравезикальной обструкции После определения типа свища мы приступали к лечению по данной методике

Возраст пациентов составил от 6 месяцев до 17 лет Из них у 37 был получен хороший функциональный результат, что составило 95 % У 2 детей отмечался рецидив свища, что составило 5 % Характер мочеиспускания в данной группе больных был оценен вначале

визуально, затем всем детям производилось урофлоуметрическое исследование с целью исключения возможного стеноза уретры

В результате у 37 детей не было отмечено каких-либо нарушений по данным урофлоуметрии Проведенное исследование у 2 детей с рецидивами свища показало, что у одного из них образовалась стриктура уретры в месте свища У другого, по данным урофлоуметрии, не было каких-либо отклонений, однако анализ рецидива последнего свища показал, что этот ребенок принадлежал к старшей возрастной группе Кроме того, пациент перенес множество операций по поводу пластик уретры, различными методами Вся вентральная поверхность полового члена состояла из рубцовой ткани, и свищ располагался в пеноскротальном углу С нашей точки зрения, рецидив произошел в результате недостаточного кровоснабжения тканей в зоне свища в результате рубцового процесса

У одного ребенка мы применили комбинированный метод, когда производили одновременное ушивание свища по Smith и аппликацию фибробластов поверх операционной раны К сожалению, был получен отрицательный результат После удаления катетера на 13 сутки, свищ после второго самостоятельного акта мочеиспускания вновь рецидивировал По данным урофлоуметрического исследования изменений характера мочеиспускания не было Спустя 6 месяцев пациент был оперирован повторно по методу Smith и с полным выздоровлением на 10 сутки был выписан домой 4.2 Анализ отдаленных результатов.

Катамнестическое обследование произведено у 125 пациентов в сроки от 1 месяца до 15 лет Эффективность выполненных вмешательств по закрытию уретрального свища оценивалась на основании клинических данных, показателей лабораторного, уродинамического и рентгеноурологического исследований Урофлоуметрический контроль и ретроградная уретрография производилась у всех пациентов, которым

производилось закрытие свища Проведенное обследование не выявило никакой возможной патологии

Таблица № 2. Результаты лечения кожно-уретральных свищей.

Операция Количество больных Удовлетворительный результат Рецидив

Консервативный способ 25 8 (32%) 17 (68%)

Оперативный по методике Smith 60 58 (97%) 2 (3%)

Консервативный способ закрытия свища с использованием аллогенных фибробластов 39 37 (95%) 2 (5%)

Комбинированный метод 1 0 1 (100%)

ВЫВОДЫ

1 Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии показал, что самым частым послеоперационным осложнением являются свищи мочеиспускательного канала

2 Пациенты с уретральными свищами после коррекции гипоспадии требуют специального обследования, которое включает визуальную оценку уретрального свища, калибровку уретры, урофлоуметрию, ретроградную уретрографию в положении Лауэнштейна

3 В результате исследования выявлено, что оптимальным показанием для использования клеточных технологий являются

косые, узкие уретральные свищи длиной более 3 мм, диаметром не более 2-3 мм

4 Анализ послеоперационных осложнений подтвердил необходимость тщательного предоперационного обследования с целью определения тактики дальнейшего лечения

5 Оптимальным методом хирургической коррекции уретральных свищей является операция Smith

6 Основной причиной, приводящей к возникновению свищей, является локальная ишемия тканей

7 Коррекция свищей уретры с использованием фибробластов позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 68% до 5% по сравнению с консервативными методами

8 Использование аллогенных фибробластов при консервативном лечении уретральных свищей является методом выбора для решения данной проблемы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Трансуретральный катетер при использовании методов тканевой инженерии желательно сохранять на срок от 7 до 10 дней

2 С целью профилактики воспалительных изменений достаточно использовать препараты, содержащие триметаприм (бактрим, бисептол)

3 В ближайшем послеоперационном периоде является достаточным использование ненаркотических анальгетиков в комбинации с антигистаминными препаратами

4 При производстве уретропластики необходимо использовать оптическое увеличение, микрохирургический инструментарий и

рассасывающийся шовный материал на атравматических иглах

5 Деривация мочи в послеоперационном периоде должна производиться посредством установки трансуретрального небаллонированного катетера меньшего размера от формируемого диаметра артифициальной уретры

6 Использование трансуретральной деривации является необходимым и достаточным условием для эффективного отведения мочи в послеоперационном периоде

7 С целью профилактики послеоперационного отека и жизнеспособности трансплатированных фибробластов оптимально использовать компрессионную эластическую повязку, орашаемую физиологическим раствором в комбинации с глицерином

8 Хирургическое лечение свищей уретры следует выполнять непосредственно после выявления свища или через 3-6 месяцев от момента его формирования

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Файзулин А К, Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // Первый международный конгресс по репродуктивной медицине «проблемы репродукции» М — 2006 — С 97

2 Файзулин А К, Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // V Российский конгресс «современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М -2006 — С 542

3 Файзулин А К, Прокопьев В М , Федорова Е В , Демин Н В Использование методов тканевой инженерии в хирургическом лечении гипоспадии у детей // 3-я Всероссийская конференция «мужское здоровье» М — 2006 — С 8-9

4 Файзулин А К, Демин Н В Использование методов тканевой инженерии при лечении проксимальных форм гипоспадии // V Российский конгресс «современные технологии в педиатрии и детской хирургии» М — 2006 — С 542

5 Поддубный И В, Файзулин А К, Демин Н В Коррекция проксимальных форм гипоспадии с использованием технологии «оп1ау-1иЪе-оп1ау» // Русский Медицинский журнал приложение «Косметология и пластическая хирургия» М -2007 -том 2 -№1 -С 17-19

6 Файзулин А К, Городничева Ю М, Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // Хирургия патологии полового развития у детей -Материалы российского симпозиума детских хирургов Саратов -2007 — С 68

7 Файзулин А К, Прокопьев В М, Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // Первый конгресс педиатров Республики Узбекистан Ташкент -2007 — С 21

8 Файзулин А К, Прокопьев В М , Федорова Е В , Демин Н В Лечение уретральных свищей с использованием методов тканевой инженерии // Урология М 2008 — №2 — С 53-56

Подписано в печать 04 об 08 Формат 60×84/16 Бумага офсетная

Тираж 100 экз Заказ № 426_

Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им Н Н Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш , 24

Свищ — WMT клиника высоких технологий

Свищ – дополнительное патологическое отверстие, которое соединяет два полых органа мочевыделительной системы. У женщин основная причина появления свища – осложнённые роды и гинекологические операции, проводимые в экстренном порядке и с высоким риском осложнений.
Другая частая причина — перенесённые воспалительные гинекологические заболевания, длительное использование поддерживающих аппаратов при опущении матки и влагалища. У мужчин урологические свищи часто образуются в результате травм.

КАК ПРОЯВЛЯЮТСЯ УРОЛОГИЧЕСКИЕ СВИЩИ?

Свищи имеют различное происхождение и каждый выражается особыми симптомами. Например, при влагалищных свищах у большинства женщин обычно единственная жалоба — выделение мочи из влагалища и, как следствие, раздражение тканей промежности. По мере прогрессирования заболевания могут развиваться учащённое и болезненное мочеиспускание, боли в промежности и в области мочевого пузыря, болезненность при половом акте. Если присоединяется инфекция, женщины отмечают усиление болей, повышение температуры, выделение гноя из влагалища.

При прямокишечных свищах обычно нарушается нормальный баланс микрофлоры кишечника и кишечное содержимое попадает в мочевой пузырь. Эти явления проявляются воспалительным поражением толстой кишки и мочевого пузыря. При этом пациенты отмечают тошноту, диарею, повышение температуры, боли в тазу.

КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

По причине возникновения:

• Врожденные, вследствие пороков развития мочеполовых органов
• Воспалительные, вследствие гнойно-воспалительных процессов в тазу
• Свищи после проведенных урологических или гинекологических операций
• Травматические
• Акушерские
• Онкологические, вследствие непосредственного поражения опухолью или как осложнение после лучевой терапии
• Иные, вследствие перенесенных заболеваний толстого кишечника — болезнь Крона, дивертикулит и др.

По расположению:

• Мочеточниково-влагалищные
• Мочеточниково-маточные
• Мочеточниково-прямокишечные
• Пузырно-маточные
• Пузырно-влагалищные
• Пузырно-прямокишечные
• Надлобковые
• Уретро-вагинальные
• Уретро-промежностные

По параметрам:

• Протяженность свища – менее 15 мм, 16-25 мм, 26-35 мм, более 35 мм.
• Диаметр свищевого канала — до 15 мм, 15-30 мм, более 30 мм.
• Степень рубцевания — без фиброза, с умеренным или тяжелым фиброзом

КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ

ДИАГНОСТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

В клинике WMT врачи выполняют диагностику свищей любой локализации.

Диагностика включает:

• Сбора жалоб и анамнеза
• Осмотр половых органов и прямой кишки
• Для женщин обязателен осмотр в гинекологическом кресле

Часто обнаружить свищ возможно при первом осмотре, после чего назначаются дополнительные методы обследования: цистоскопия, рентген-контрастные методы исследования – цистография, восходящая урография, фистулография.

ЛЕЧЕНИЕ УРОЛОГИЧЕСКИХ СВИЩЕЙ

Самостоятельное заживление свищей невозможно, поэтому применяется незамедлительное оперативное лечение.

В клинике WMT урологи-хирурги делают упор на малоинвазивные операции, которые не требуют разрезов, а восстановление пациента в клинике занимает всего 2-3 дня. При необходимости привлекаются смежные специалисты: гинекологи, проктологи.

ЗАПИСЬ НА ПРИЁМ

Запишитесь на консультацию к урологу клиники WMT по телефону 8 (861) 206-03-03 или оставьте заявку на сайте.

Уретро-влагалищные свищи

Уретро-влагалищные свищи – это редко встречающееся заболевание. Многие урологи ошибочно полагают, что уретровлагалищные свищи схожи с пузырно-влагалищными свищами. Прежде всего, уретро-влагалищные свищи отличаются осложнениями, так как в патологический процесс может быть вовлечен сфинктерный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание. Уретро-влагалищные свищи являются самостоятельным заболеванием, требующим применения специальных методов диагностики и лечения. Следует отметить, что в мировой литературе имеется крайне мало информации по проблеме уретро-влагалищных свищей.

С развитием акушерской помощи урологи все реже сталкиваются с уретро-влагалищными свищами. Большинство таких свищей образуются во время различных гинекологических и урогинекологических операций. Прежде всего к ним относятся операции, выполняемые трансвагинальным доступом — передняя кольпоррафия, гистерэктомия, удаление дивертикулов уретры и парауретральных кист, операции, направленные на коррекцию недержания мочи при напряжении.

Можно считать без преувеличения справедливым мнение крупных урогинекологов о том, что любая операция в половой сфере женщины таит опасность повреждения соседних органов. Риск подобных повреждений увеличивается при изменении нормальных топографо-анатомических отношений между органами.

В Великобритании и США на долю указанных выше операций приходится более 70 % мочеполовых свищей. Среди 233 мочеполовых свищей, описанных Hilton, 156 (66,9%) были обусловлены различными операциями на органах таза, 118 (50.6%) из которых образовались в результате выполненной ранее гистерэктомии.

У жительниц развивающихся стран, в том числе стран Африки, большинство уретро-влагалищных свищей образуются как осложнение длительных родов, протекающих с анатомической или клинической диспропорцией головки плода и таза. В США только 5% свищей образуются по этой причине, тогда как в Нигерии, Индиии Пакистане на долю акушерских свищей приходится 92, 81 и 68% соответственно.

Большинству женщин в развивающихся странах, до сих пор не оказывается полноценная медицинская помощь во время родов. Традиционно раннее для африканских и ряда азиатских стран вступление женщины в брак и следовательно ранние роды во многом предопределяют риск возникновения акушерского свища, так как в этом возрасте родовые пути еще не успевают сформироваться для обеспечения нормальной родовой деятельности.

В настоящий момент не существует точных данных о распространенности акушерских свищей, так как по сей день не проводилось больших популяционных исследований, ставящих своей целью определить границы данной проблемы.

По данным Harrison, среди 22 000 наблюдаемых им женщин, частота встречаемости акушерских свищей составила 0,35%. Учитывая, что большинство женщин из развивающихся стран рожают дома, а не в родильных домах, и, следовательно, статистикой не учитываются, то истинная распространенность вероятнее всего будет значительно выше. Тем не менее, по статистике ООН в странах Африки и Ближнего Востока проживает около 2 миллионов женщин с мочеполовыми свищами, при этом ежегодно выявляется около 100 000 новых случаев.

Повреждение уретры во время родов, типичное для стран Африки, возникает чаще в первом периоде, когда шейка матки еще закрыта, мочевой пузырь растянут, приподнят и прижат головкой плода к лобковым костям. Мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, его шейка и область пузырного треугольника, а иногда и тазовые отделы мочеточников оказываются под воздействием длительного давления головки плода, ведущему к некрозу тканей этой зоны.

Эпидемиология акушерских свищей

По мнению А.М. Мажбицаобразование некротических послеродовых свищей мочеиспуска­тельного канала зависит от ряда факторов: плотности костей черепа плода, длительности давления головки на ткани, места давления, состояния самих тканей до родов, наличия много­кратной травматизации родового канала и разрывов шейки матки, а также ее деформации. Несмотря на то, что с момента публикации монографии Мажбица прошло почти 50 лет, книга по-прежнему не утратила своей актуальности для многих африканских странах.

Абсолютно противоположная картина в Европе, США и других развитых странах. Современные стандарты ведения беременности, а также качество акушерского пособия во время родов существенно снизили количество акушерских свищей. Вместе с тем, нынешние тенденции к развитию малоинвазивной хирургии привели к увеличению числа различных операций, выполняемых из влагалищного доступа. Нарушение техники выполнения подобных операций зачастую ведет к травме уретры и образованию уретро-влагалищного свища. Поэтому они должны выполняться в специализированных лечебных учреждения.

Наиболее распространенной причиной образования фистулы является удаление парауретральных кист и дивертикулов уретры. При удалении данных образований хирург нередко оперирует в непосредственной близости от задней стенки мочеиспускательного канала. Слой клетчатки, который находится между влагали­щем и уретрой, очень скуден, особенно в области уретро-везикального сегмента. Поэтому риск повреждения уретры изначально будет довольно высоким.

Кроме того, парауретральные кисты и дивер­тикулы нередко инфицированы. Они могут абсцедировать, спонтанно вскрываться во влагалище, приводя к выраженному перифокальному воспалитель­ному процессу в зоне их локализации, что затрудняет мобилизацию тканей и может также привести к повреждению стенок мочеиспускательного канала.

Одной из причин повреждения уретры в ходе операций, выполняемых из влагалищного доступа, является недостаточный гемостаз, когда формируется гематома между задней стенкой мочеиспускательного канала, с одной стороны, и влагалищной стенкой — с другой. При небольших гематомах они самостоятельно рассасываются или организуются, что в конечном итоге не приводят к осложнениям. Более обширные гематомы могут инфицироваться, что приводит к формированию абсцесса и некроза тканей между влагалищной стенкой и уретрой.

Особняком в данном вопросе стоят различные методы лечения недержания мочи при напряжении. Применение синтетических петель сопряжено с риском развития эрозии уретры. Также эрозия уретры может возникнуть в результате длительного использования катетеров у пациентов с неврологической патологией или находящихся в коматозном состоянии.

Широкое распространение получили инъекции объемообразующих препаратов как в лечении недержания мочи, так и в лечении каловой инконтиненции. Инъекции объемообразующих препаратов в ткани, окружающие мочеиспускательный канал могут приводить к развитию воспаления, некроза и в конечном итоге к формированию уретро-влагалищного свища.

Применение лучевой терапии в лечении злокачественных образований приводит к образованию очень тяжелых постлучевых уретро-влагалищных свищей. Ионизирующее излучение вызывает развитие облитерирующего артериита в артериях мелкого и среднего калибра. В результате развивается атрофия и некроз слизистой оболочки уретры и влагалища. Несмотря на то, что в настоящее время лучевая терапия менее агрессивна, а ее применение в гинекологии ограничено злокачественными новообразованиями, количество ежегодно выявляемых новых случаев не имеет тенденции к снижению.

Редко встречаются в практике онкологические свищи, которые образуются в результате распада злокачественных опухолей, исходящих из половых органов и прорастающих мочевые. Они наблюдаются только при запущенных формах рака.

Свищи также образуются под влиянием различных химических факторов, когда ошибочно в мочевой пузырь или в окружающие его ткани вводят концентрированные растворы кислот, щелочей или другие вещества. Говоря о причинах образования фистул, следует упомянуть и о таких заболеваниях, как туберкулез и брюшной тиф, когда патологический процесс распространяется на мочевые органы. Равным образом гнойный сальпингоофорит и параметрит могут вызвать деструкцию стенки мочевого пузыря и длительное время поддерживать пиурию. И наконец, причиной могут быть огнестрельные ранения, автомобильная, железнодорожная, производственная и бытовая травмы.

Клинический случай: перелом полового члена

Травма полового члена в мирное время встречается относительно редко и чаще всего наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста, причем в 80 % случаев диагностируют закрытые, а в 20 % случаев — открытые повреждения. Закрытая травма полового члена носит преимущественно односторонний характер, и только в 1 % наблюдений выявляют двустороннее повреждение. Однако при ранениях двустороннее повреждение встречается в 30 % случаев. Одной из наиболее важных и частых причин тупой травмы полового члена является его перелом. Данная травма возникает при эрегированном состоянии полового члена, проявляется разрывом белочной оболочки кавернозных тел и в 10-22 % случаев сочетается с подкожной гематомой и повреждением губчатого тела или уретры. В отсутствие эрекции тупая травма полового члена обычно не приводит к разрыву белочной оболочки, в таких случаях возникает только подкожная гематома. Перелом полового члена обычно происходит после сильного и резкого сгибания эрегированного полового члена во время полового акта, мастурбации, переворотов в постели, падения с кровати, в результате умышленного сгибания для достижения расслабления полового члена. В 60 % случаев перелом происходит во время полового акта, обычно при положении женщины сверху. В 6-9 % случаев перелом полового члена сочетается с повреждением уретры. Хирургическое лечение является ведущим в лечении перелома полового члена. Частота послеоперационных осложнений составляет 9 %. У большинства пациентов после операции происходит полное восстановление эректильной функции, однако у многих остаются психологические проблемы. Частота эректильной дисфункции наблюдается значительно чаще после травмы полового члена, сочетающейся с травмой уретры.

В данном сообщении представлен клинический случай хирургического лечения перелома полового члена с повреждением уретры.

Больной Б., 28 лет, поступил в урологическое отделение Городской больницы № 4 г. Сочи в апреле 2018 г. с жалобами на боль в половом члене, синюшность кожи полового члена, отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Травму получил около 20 часов назад во время полового акта. При УЗИ полового члена выявлена напряженная гематома полового члена, при ретроградной уретрографии — частичное повреждение висячего отдела уретры с распространением контрастного вещества в кавернозные тела. Диагноз: «Тупая травма полового члена (перелом) с повреждением уретры».

Ретроградная уретрография до операции.

Под спинномозговой анестезией проведено экстренное оперативное вмешательство. После обработки операционного поля выполнено скальпирование полового члена до корня. В 3 см от головки пениса в месте перехода спонгиозного тела на правое и левое кавернозные тела выявлены дефект кавернозного тела размером до 2 см и разрыв уретры. Произведено сшивание уретры на катетере, ушиты дефекты белочной оболочки. Осуществлен контроль гемостаза. Затем — послойный шов на рану с иссечением крайней плоти и сшиванием внутреннего и наружного листов крайней плоти. Тугое бинтование полового члена. На 5-е сутки больной выписан по семейным обстоятельствам. Пациент повторно обратился за помощью через 2 недели после выписки с жалобами на наличие уретрального катетера и изменение цвета полового члена. Во время перевязки выявлено изменение цвета кожи полового члена (некроз кожи).

Некроз кожи полового члена.

Под эндотрахеальным наркозом осуществлены некрэктомия, заместительная пластика кожи по-лового члена, троакарная цистостомия. Произведен забор донорской кожи с передней поверхности правого бедра (50 см3). Выполнена обработка раневой поверхности полового члена. На область кожного дефекта 3-4 см в диаметре уложен кожный графт, который фиксирован рассасывающейся нитью 5/0 викрил по всей его поверхности. Наложена асептическая повязка на половой член и место забора донорской кожи. Заживление раны удовлетворительное. В раннем послеоперационном периоде отмечено неадекватное функционирование цистостомы, что привело к подтеканию мочи по уретре из наружного отверстия мочеиспускательного канала и по его вентральной поверхности в средней трети полового члена (свищ уретры), возникла боль над лоном. Выполнить смену цистостомы не удалось, поэтому прибегли к открытой цистостомии. Обнаружен уретральный свищ в средней трети полового члена. От операции по поводу свища уретры пациент отказался. К моменту выписки проходимость мочеиспускательного канала была восстановлена. При пережатии цистостомы мочится самостоятельно, по данным урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи составляет 19 мл/с.

Уретральный свищ в средней трети полового члена

Ретроградная уретрография после повторной операции

Лечение тупой травмы (перелома) полового чле-на является весьма сложным и занимает продолжительное время. Описаны единичные случаи некроза кожи полового члена после хирургического лечения. В таких случаях рекомендуют выполнять заместительную кожную пластику по методу Сапожкова-Райха. Имеются работы с забором донорской кожи с подмышечной области и наружной поверхности бедра. В послеоперационном периоде, согласно мнению и наблюдениям комбустиологов, восстановительный процесс происходит лучше при заборе донорской кожи с наружной поверхности бедра.

Мочеполовые свищи

Лечение свищей, операции при свищах, фистулоплатика

Мочеполовым свищом называют патологическое сообщение между органами мочевой и половой систем. Если свищ сообщается с кожей или стенкой влагалища и его содержимое выделяется наружу, он называется наружным. Характерным симптомом наружного свища является постоянное недержание мочи. Внутренний свищ не сообщается с кожей или влагалищем.

Лечение свищей, операции при свищах, фистулоплатика

Мочеполовым свищом называют патологическое сообщение между органами мочевой и половой систем. Если свищ сообщается с кожей или стенкой влагалища и его содержимое выделяется наружу, он называется наружным. Характерным симптомом наружного свища является постоянное недержание мочи. Внутренний свищ не сообщается с кожей или влагалищем.

Этиология и патогенез. Чаще всего мочеполовые свищи у женщин возникают в результате ятрогенных незамеченных или недостаточно профессионально ушитых повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций или в связи с трофическими расстройствами в стенке мочевого пузыря во время длительно и с осложнениями протекающих родов. Наличие мочеполового свища является серьезной медицинской и социальной проблемой.
Классификация. Мочеполовые свищи в зависимости от затронутых органов подразделяются:
на мочепузырные – пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые, параметрально-пузырные;
мочеточниковые – мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные;
уретро-влагалищные и уретро-пузырно-влагалищные;
комбинированные сложные мочеполовые;
резервуарно-влагалищные (свищ между искусственным кишечным мочевым пузырем и влагалищем).
Мочепузырные свищи, как правило, возникают вследствие ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время акушерско-гинекологических операций или очаговой ишемии с последующим некрозом, вызванным прижатием стенки мочевого пузыря головкой плода к лонным костям. Пузырно—влагалищные фистулы являются самыми распространенными среди всех генитальных свищей и составляют от 45,0 до 85,0 %, а по нашим данным – 58,9 %.
В большинстве случаев пузырно-влагалищные свищи образуются, когда операция проходила с техническими трудностями и в ходе нее отмечалось значительное кровотечение, для остановки которого использовались грубое наложение зажимов и прошивание тканей толстыми шелковыми лигатурами.
Симптоматика и клиническое течение. Основным симптомом пузырно—влагалищного свища является недержание мочи. После интраоперационного повреждения мочевого пузыря подтекание мочи из влагалища начинается на 5–8-е сутки. Если свищевое отверстие не более 0,3–0,5 см, то мочеиспускание по уретре может быть сохранено. Наряду с этим отмечается и недержание мочи. В области фистулы на шелковых лигатурах могут образоваться камни. Свидетельством тому служит присоединение дизурии и гематурии.
Диагностика. Выявление мочепузырно-влагалищного свища основывается на данных влагалищного исследования, осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования. Следует установить размеры, количество, формы и расположения фистул.
Лечение мочеполовых свищей. Консервативное лечение неэффективно даже при небольших свищах. Основной метод – оперативный. Пузырно-влагалищные свищи ушивают через влагалище (фистулорафия), а при мочеточниково-влагалищных выполняют уретероцистоанастомоз  или операцию Боари.
Прогноз благоприятный только при своевременно выполненном хирургическом лечении.

Оценка раневых осложнений после оперативного лечения стриктур уретры: влияние дефицита тестостерона

Cтриктура уретры (СУ) – относительно нечастая урологическая проблема, однако имеющая серьезное влияние на здоровье мужчины, так как 90% случаев сопровождается различного рода осложнениями (острая задержка мочеиспускания, почечная недостаточность, карцинома уретры, гангрена Фурнье, гипоактивность мочевого пузыря и другие) [1]. Среди них наиболее часто встречаются инфекции мочевых путей и половых органов [2,3], причем их частота при СУ увеличилась с 35% в 1992 году до 42% в 2001 году [4].С высокой частотой развития инфекции, включая сепсис, ассоциируются и риски послеоперационных осложнений (57,4%), повторной госпитализации (42,9%) и последующих повторных хирургических коррекций стрикрур уретры(17%)[3].

Особое внимание в оценке результатов хирургического лечения СУ принадлежит анализу раневых осложнений (РО), исход которых сказывается на конечных результатах оперативного вмешательства, уровень успешности которого колеблется в широких пределах от 60% до 89% в зависимости от типа уретропластики [5-8]. В пластической хирургии достаточно достоверно исследована связь факторов риска раневых осложнений с возрастом пациента, наличием у больного сахарного диабета, ожирения, курением, приемом кортикостероидов, иммуносупрессоров [9]. В то же время уретральная хирургия при стриктурах имеет свои особенности в виду воспалительной и ятрогенной природы поражений и предоперационной бактериурии, которые могут предрасполагать к развитию раневых осложнений. В связи с установленными нами ранее фактами о дефиците сывороточного тестостерона (Т) у больных СУ представилось важным определить гипотетическую связь вторичного гипогонадизма с риском развития раневых осложнений после уретропластики, что и явилось целью настоящего исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проспективно продолженное когортное исследование, получившее поддержку локального этического комитета РостГМУ №21/15 от 10.12.2015, включало в себя анализ лечения 40 мужчин со СУ в возрасте от 19 до 63 лет, средний возраст 41 год [32; 53,5]. В 30 (75%) случаях СУ имели травматическое, а в 10 (25%) – воспалительное происхождение. 10 пациентов ранее перенесли 2 и более операций по поводу СУ, остальные подверглись первичной хирургии уретры. В 26 (65%) наблюдениях нами была выполнена резекция уретры, в 14 (35%) – заместительная уретропластика. Помимо стандартных биохимических исследований у всех пациентов определяли содержание общего тестостерона в сыворотке крови радиоиммунологическим методом с помощью тест-системы RIA Testosterone («BECKMAN COULTER») с нормативным показателем в пределах 12,0-42,0 нмоль/л. Содержание тестостерона крови оценивали за 2-3 дня до операции, через 1, 3, 7, 14 суток после нее.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ специального назначения SPSS 17.0. Строили таблицы сопряженности, рассчитывали показатель относительного риска. Для оценки достоверности различий возникновения осложнений по группам пациентов применяли точный двусторонний критерий Фишера. При определении статистической значимости различий руководствовались общепринятым уровнем достоверности (р<0,05). С целью построения графиков использовали программное средство общего назначения Excel 2013.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Все пациенты были распределены на две группы в зависимости от уровня Т, диагностированного до операции: I группа – 28 мужчин, имеющие уровень Т ≥12,1 нмоль/л, II группа – 12 пациентов, у которых уровень Т до операции был ≤ 12,0 нмоль/л. Динамика средних уровней Т крови у 40 больных, а также в I, II группах представлена на рисунках 1 и 2.

Рис 1. Динамика среднего уровня общего тестостерона крови в до- и послеоперационном периодах в общей группе больных

Рис 2. Динамика уровня общего тестостерона у пациентов двух групп в до- и послеоперационном периодах

Средние уровни Т крови как до операции, так и в послеоперационном периоде характеризуются низконормативными значениями (Т≤20нмоль/л). При этом в I группе пациентов уровни Т крови достоверно отличаются как до операции (p<0,001), так и в его послеоперационном периоде (p<0,05) от показателей больных II группы. Только к 14 суткам после операции уровень Т крови достигает нижней границы нормы у больных II группы.

В связи с полученными различиями в динамике тестостерона после хирургического вмешательства было интересным проанализировать возможную связь раневых осложнений с уровнем тестостерона в крови.

Раневые осложнения имели место у 15 (37,5%) больных из всей когорты, 9 больных были гипогонадными и 6 – эугонадными. Характер и частота раневых осложнений в группах представлены в таблице 1.

Таблица 1. Раневые осложнения хирургии стриктур уретры

Уровень Т крови оказал влияние на частоту раневых осложнений при хирургии стриктур уретры: количество раневых осложнений во II группе (21 осложнение) оказалось в 2 раза больше, чем в I (10 осложнений). Спектр осложнений оказался идентичным в двух группах, за исключением частоты экстравазации контраста при уретрографии, что свидетельствует о замедленной репарации непосредственно самой уретры и парауретральных тканей в зоне анастомоза, что наблюдали во II группе. Именно по этому осложнению, а также замедленному заживлению кожной раны различия между двумя группами имели высокую степень достоверности. Более половины (54,8%) осложнений отнесены нами к I категории по ClavienDindo, 41,9% осложнений – ко II категории по Clavien-Dindo, и только одно (3,3%) осложнение было отнесено к категории III b. У одного пациента из II группы отмечено развитие уретро-кожного свища, потребовавшее оперативного вмешательства: пластики уретры и ушивание свища под общим обезболиванием. В двух других случаях заживление развившихся уретро-кожных свищей отмечено в результате проведения консервативного лечения, в связи с чем указанные осложнения были отнесены нами к категории II.

Помимо общеклинического анализа частоты и тяжести РО нами изучены риски их развития в зависимости от возраста пациента, этиологии стриктуры, первичностью или повторностью операции, типом операции (резекция, пластика). Оказалось, что риск развития РО у гипогонадных мужчин старше 40 лет в 4 раза выше (ДИ 95% 1,04-15,4), чем у эугонадных мужчин. Такой же риск отмечен у пациентов старше 40 лет с дефицитом Т – в 4 раза выше (ДИ 95% 1,7-9,3), чем у эугонадных пациентов.

Риски развития РО статистически достоверно (p<0,001) зависят от этиологии СУ у пациентов с дефицитом Т. Так, риски развития РО у  гипогонадных мужчин с травматическими СУ в 4,9 раза (ДИ 95% 2,5-38,3) выше, чем у нормогонадных пациентов. Для нормогонадных пациентов связи между уровнем Т и этиологией СУ не отмечено (p>0,1).

Вероятность развития РО при первичных операциях на фоне гипогонадизма в 3,7 раза выше (ДИ 95% 1,6-8,3), чем у пациентов с нормогонадным статусом. При повторных оперативных вмешательствах у гипогонадных мужчин такая закономерность не наблюдается (p>0,1).

Изучение рисков развития РО в зависимости от типа операции показало наличие статистически значимой связи их развития с уровнем Т у
пациентов, перенесших резекцию уретры (p<0,05). Риски развития РО у гипогонадных мужчин после резекции уретры в 4,7 раза выше (ДИ 95% 1,6-20,7) по сравнению с нормогонадными пациентами. Для пациентов, которым была выполнена уретропластика, такая закономерность отсутствует (p>0,1).

ОБСУЖДЕНИЕ

Резекция уретры с анастомозом «конец в конец» и аугментационные уретропластики являются основными операциями в хирургии первичных и рецидивных стриктур уретры у мужчин всех возрастных категорий, эффективность которых составляет более 90% в специализированных центрах [10-13]. Конечный успех таких операций связывают с частотой рецидива стриктур и наличия уретро-кожных свищей, которые в большей мере, чем что-либо, вызывают нарушения мочеиспускания вплоть до задержки мочи. В наибольшей мере причиной развития фистул и рецидивов стриктур уретры являются раневые осложнения, которые встречаются нередко, и в нашем исследовании их развитие имело место в 37,5% наблюдений. При этом, как правило, раневые осложнения относились к I-II степени тяжести по классификации Clavien-Dindo (96,7%) в общей когорте обследованных пациентов.

Принято считать, что раневые осложнения связаны в основном с инфекциями мочевых путей, гематомами, нейрогенными поражениями, кровотечениями, требующими трансфузии [14]. Те или иные РО ассоциируют также с типами операции: чем сложнее техника оперативного вмешательства, тем выше риск развития осложнений [15]. Безусловно, помимо чисто хирургических факторов имеют значение и «пациент-связанные» факторы (ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет и др.).

В нашем исследовании впервые показано, что поздний гипогонадизм встречается у трети пациентов, которым предстоит пластическое восстановление уретры, вследствие ее стриктуры. При этом РО имеют место в два раза чаще у гипогонадных мужчин по сравнению с эугонадными. Также достоверно в 4 раза повышается риск развития раневых осложнений у гипогонадных мужчин в возрасте старше 40 лет, при травматических стриктурах – в 4,9 раза, при первичных операциях на уретре – в 3,7 раза, при резекции уретры в 4,7 раза по сравнению с нормогонадными пациентами.

Рецидив стриктуры в течение 12 месяцев наблюдения отмечен в трех (7,5%) случаях, два пациента были исходно гипогонадными, один – эугонадный. Все трое были подвергнуты оперативной коррекции стриктуры уретры.

По нашемумнению, в настоящем исследовании оценен предельно широкий спектр развития РО при резекциях уретры и уретропластике. При корреляционном и регрессионном анализе определены потенциальные факторы риска развития РО у гипогонадных мужчин. Ограничениями исследования можно считать фактор одного центра и короткий период наблюдения пациентов (6-12 месяцев). Необходимо проведение дальнейших исследований для определения целесообразности коррекции уровня Т перед проведением оперативного вмешательства по поводу СУс целью снижения риска возникновения РО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Дефицит Т не является редкой коморбидностью у больных со СУ, нуждающихся в проведении открытых реконструктивно-пластических операций. Гипогонадизм достоверно повышает риск развития раневых осложнений у мужчин старше 40 лет с травматическими стриктурами уретры при выполнении первичных операций резекционного типа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Santucci R., Joyce G., Wise M. Male urethral stricture disease. In: Litwin MS, Saigal CS, editors. Urologic Diseases in America.Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Public Health, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases;2007:533–551.
2. Bascom A, Ghosh S, Fairey A, Rourke KF. Assessment of Wound Complications After Bulbar Urethroplasty: The Impact of a Lambda Perineal Incision. J Urology 2016;90:184-188. doi:10.1016/ j.urology.2015.12.047
3. Lacy JM, Madden-Fuentes RJ, Dugan AP, Gupta S. Short-term Complication Rates Following Anterior Urethroplasty: An Analysis of National Surgical Quality Improvement Program Data. J Urology 2018;111:197-202. doi:10.1155/2015/806357
4. Anger JT, Santucci R, Grossberg AL, Saigal CS. The morbidity of urethral stricture disease among male medicare beneficiaries. BMC Urol 2010;10:3. doi:10.1186/1471-2490-10-3
5. Коган М.И., Глухов В.П., Митусов В.В., Красулин В.В., Ильяш А.В. Сравнительный анализ одно- и двухэтапной аугментационной дорсальной inlay-пластики буккальным графтом протяж енных стриктур спонгиозной уретры. Урология 2018;1:84-90. doi:10.18565/urology.2018.1.84-90
6.  Xu YM, Li C, Xie H, Sa YL, Fu Q, Wu DL, et al. Intermediate-Term Outcomes and Complications of Long Segment Urethroplasty with Lingual Mucosa Grafts. J Urology 2017;198(2):401-406. doi:10.1016/j.juro.2017.03.045
7. Barbagli G, Montorsi F, Guazzoni G, Larcher A, Fossati N, Sansalone S et al. Ventral oral mucosal onlay graft urethroplasty in nontraumatic bulbar urethral strictures: surgical technique and multivariable analysis of results in 214 patients. Eur Urol 2013;64(3):440-447. doi:10.1016/j.eururo.2013.05.046 2013
8. Pathak HR, Jain TP, Bhujbal SA, Meshram KR, Gadekar C, Parab S. Does site of buccal mucosa graft for bulbar urethra stricture affect outcome? A comparative analysis of ventral, dorso-lateral and dorsal buccal mucosa graft augmentation urethroplasty. Turk J Urol 2017;43(3):350-354. doi:10.5152/tud.2017.30771
9. Guo S, Dipietro LA. Factors affecting wound healing. J Dent Res 2010;10:3-4. doi:10.1177/0022034509359125
10. Andrich DE, Mundy AR. What is the best technique for urethroplasty? Eur urol 2008;54:1031-1041. doi:10.1016/j.eururo.2008.07.052
11. Barbagli G, Sansalone S, Kulkarni SB, Romano G, Lazzeri M. Dorsal onlay oral mucosal graft bulbar urethroplasty. BJU Int 2012;109(11):1728-1741. doi:10.1111/j.1464-410X.2012.11006.x
12. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral strictures. Analysis of 168 patients. J Urology 2002;169:1715–19. doi:10.1016/S0022-5347(05)65184-1
13. Коган М.И. Стриктуры уретры у мужчин. Реконструктивно-восстановительная хирургия. Иллюстрированное руководство. М.: Практическая медицина, 2010. 143с.
14. Barbagli G, Palminteri E, Guazzoni G, Montorsi F, Turini D, Lazzeri M. Bulbar urethroplasty using buccal mucosa grafts placed on the ventral, dorsal or lateral surface of the urethra: are results affected by the surgical technique? J Urol 2005;174:955-957. doi:10.1097/01.ju.0000169422.46721.d7
15. Al-Qudah H, Santucci RA. Extended complications of urethroplasty. Int Braz J Urol 2005;31:315-325. doi:10.1590/ S1677-55382005000400004

Ключевые слова:
стриктура уретры, раневые осложнения, тестостерон, андрогенный дефицит

Врожденный свищ ректо-уретры и шейный свищ ректо-мочевого пузыря

Не то, что вы ищете?

Обзор

Ректо-уретральные свищи и свищи прямой кишки и шейки мочевого пузыря — это типы аноректальных пороков развития (АРМ), поражающие мужчин.

Ректо-уретральный свищ характеризуется ненормальным соединением уретры с анусом или прямой кишкой. Это приводит к тому, что твердые отходы и моча выводятся из организма через уретру.

Ректо-пузырчатый свищ шейки мочевого пузыря, иногда называемый ректовезикальной фистулой, является одним из наименее распространенных ВРМ, наблюдаемых у пациентов мужского пола. Состояние характеризуется связью между прямой кишкой и мочевым пузырем, в результате чего моча и кал смешиваются и выходят из уретры.

Оба состояния являются врожденными, то есть от рождения.

Симптомы

В настоящее время невозможно определить, есть ли у ребенка аноректальная аномалия до рождения.У детей, рожденных с этим заболеванием, после рождения могут проявляться следующие симптомы:

• Отсутствие отхождения кала в первые или два дня после рождения
• Прохождение фекалий через другое отверстие, например через уретру
• Вздутие живота
• Повторные инфекции мочевыводящих путей

Причины и факторы риска

Заболевания ректо-уретральных свищей и ректо-уретральных свищей и свищей прямой кишки-шейки мочевого пузыря встречаются исключительно у пациентов мужского пола.

Причина врожденных пороков прямой кишки неизвестна, хотя факторы окружающей среды, такие как употребление наркотиков во время беременности, могут играть определенную роль.

Диагностика

Когда младенцы рождаются с этим заболеванием, начальный медицинский осмотр будет включать осмотр заднего прохода, чтобы убедиться, что он открыт и находится в правильном положении. Когда у пациента мужского пола проходят фекалии через уретру или развиваются инфекции мочевыводящих путей, врач проведет подробное обследование.

Правильная диагностика аноректальных пороков значительно улучшилась благодаря использованию инструментов диагностической визуализации, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ), которая может позволить медицинской бригаде увидеть свищ.Кроме того, для диагностики может быть проведено рентгенологическое исследование брюшной полости и УЗИ брюшной полости.

Лечение

При пороках развития, связанных с смешиванием мочи и кала, лечение в первую очередь направлено на отведение кала от уретры для предотвращения инфекции и других осложнений. Это достигается путем создания колостомы, и независимо от возраста пациента она выполняется как можно скорее после диагностики состояния.
Колостома перенаправляет конец толстой кишки через отверстие в брюшной стенке, позволяя фекалиям и кишечной слизи проходить во внешний мешок для сбора. Если колостомия выполняется вскоре после рождения, вторая фаза лечения будет проведена после того, как у пациента появится возможность вырасти.

Вторая фаза лечения будет варьироваться от пациента к пациенту в зависимости от точного характера фистулы. Процедура включает в себя отсоединение аномальной фистулы от уретры или мочевого пузыря до прямой кишки, а затем подведение прямой кишки к недавно созданному анальному отверстию, точно расположенному в комплексе мышц сфинктера.Эти процедуры могут выполняться либо с использованием малоинвазивных методов (лапароскопия), либо с помощью операции, называемой задней сагиттальной аноректопластикой (PSARP).

После второй операции кал продолжит покидать тело через колостому в течение следующих шести-восьми недель, пока протягивание не заживает. После заживления сквозного протока будет проведена третья операция по закрытию колостомы, чтобы кал прошел через новый задний проход.

Квалифицированный персонал программы Cedars-Sinai Pediatric кишечника, службы детской хирургии и программы урологии будет работать с каждым пациентом, чтобы определить лучший вариант лечения.

Не то, что вы ищете?

Что это такое и лечение

Обзор

Анатомия мужского таза

Что такое уретро-кожный свищ?

Уретрокожные свищи — это нежелательные отверстия между уретрой (откуда выходит моча человека) и промежностью (кожей в области паха).Они могут вызвать утечку мочи, что неловко и антисанитарно. Они также могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, которые могут повредить органы и ткани в этой области.

Уретрокожные свищи встречаются редко и могут присутствовать при рождении или могут развиться в результате инфекции, травмы или как осложнение после операции на уретре или рядом с ней.

Диагностика и тесты

Как диагностируется кожно-уретральный свищ?

Есть несколько тестов, которые врач может назначить, чтобы подтвердить, является ли проблема, например, утечка мочи или иным образом необъяснимая инфекция в этой части тела, уретрокожным свищом.К ним относятся:

• Цистоуретрограмма мочеиспускания или VCUG — это тест, при котором краситель вводится в мочевой пузырь, а затем пациента просят помочиться, находясь на столе для осмотра, чтобы врачи могли видеть, куда уходит моча, когда она выходит из мочевого пузыря. Например, он может течь вверх по направлению к почкам.
• Ретроградные уретрограммы или фистулограммы, также подразумевают введение катетера в мочевой пузырь и введение небольшого количества красителя с последующим отслеживанием того, куда попадает краситель. Этот тест может помочь показать расположение и соединения нежелательных отверстий.
• Компьютерная томография или компьютерная томография, при которой используются рентгеновские лучи и компьютеры для получения изображений внутренней части тела, может помочь врачу узнать больше об осложнениях, которые могут быть связаны со свищом, например, если он привел к образованию абсцесса (скопление инфицированной жидкости).

Ведение и лечение

Как лечат уретро-кожные свищи?

Несмотря на то, что при принятии решения о лечении необходимо учитывать множество переменных, таких как размер и расположение уретрокожных свищей, а также возможность наличия у пациента нескольких свищей, для их закрытия обычно требуется хирургическое вмешательство.

Маленькие (размером менее 2 мм) довольно легко закрыть. Хирург просто зашивает отверстие, пока пациент находится под воздействием седативных средств.

Свищи большего размера требуют больше времени и усилий. Если кожа вокруг свища нездорова, хирургу может потребоваться более многослойный подход, известный как «гидроизоляция», чтобы закрыть отверстие.

Большинству пациентов во время процедуры и на короткое время после нее устанавливают катетер. Обычно они проводят одну ночь в больнице после операции, а затем идут домой с перевязками на хирургической области.

Перспективы / Прогноз

Насколько успешны операции по удалению уретрокожных свищей?

Одно исследование показало, что общий показатель успешности лечения свищей составил 89 процентов. Для пациентов, которые не добились успеха с первого раза, выполнение более сложной процедуры со второй попытки (например, лечение небольшого свища, как вы обычно лечили бы более крупный) было очень эффективным.Обычно пациентам рекомендуется подождать около шести месяцев перед повторной операцией, если это необходимо, чтобы позволить первой процедуре полностью зажить.

Добавление «гидроизоляционного слоя» кожи особенно эффективно, когда требуется вторая операция для исправления текущих проблем.

Мочевых свищей у мужчин и женщин

Фон

Свищ — это ненормальное соединение между органами, которые, по своей природе, должны быть отделены друг от друга.Хотя существует множество различных видов свищей (плевральные свищи), которые затрагивают различные системы органов, мы имеем дело со свищами, затрагивающими мочевыводящие пути. Например, пузырно-влагалищный свищ — это аномальное соединение между мочевым пузырем и влагалищем у женщины. Большинство свищей, затрагивающих мочевыводящие пути, приводят к серьезным симптомам и физическим нарушениям из-за недержания мочи, повторяющихся инфекций, химического раздражения от контакта с мочой и прохождения кишечного содержимого (газов или стула) через мочевыделительную систему.Например, коловезикальный свищ (аномальное соединение между толстой кишкой и мочевым пузырем) может развиваться у мужчин или женщин с воспалительным заболеванием кишечника или дивертикулитом и может приводить к выделению газов или стула с мочой, частым ИМП и даже сепсису (тяжелая инфекция, которая попадает в кровоток. ).

Причины

Большинство наблюдаемых нами свищей являются результатом предыдущих медицинских вмешательств, таких как хирургическое вмешательство или лучевая терапия рака (например, рак простаты у мужчин, рак матки или шейки матки у женщин, колоректальный рак у обоих).Свищ может также возникнуть из-за основных заболеваний, таких как воспалительное заболевание кишечника, дивертикулит или даже рак, который может вызвать перфорацию толстой кишки и ее эрозию на соседнюю стенку мочевого пузыря. Некоторые свищи являются следствием врожденных аномалий (проблемы, с которой человек рождается), таких как гипоспадия или последующие операции, направленные на ее устранение.

Типы свищей, с которыми мы работаем, включают следующие:

Самцы

• Уретрокожно (аномальное отверстие в любом месте по ходу уретры)
• Ректопростатическое или ректоуретральное (сообщение между прямой кишкой и простатой или уретрой обычно после лучевой терапии +/- операция по поводу рака простаты)
• коловезикальный (сообщение между толстой кишкой и мочевым пузырем)

Женщины

• уретровагинальный (отверстие между уретрой и влагалищем, обычно из-за предшествующей вагинальной операции, редко из-за тяжелых родов)
• пузырно-влагалищный (отверстие между мочевым пузырем и влагалищем, обычно из-за предшествующей гистерэктомии, редко из-за тяжелых родов)
• мочеточниково-влагалищный (отверстие между мочеточником и влагалищем, обычно в результате предшествующей гистерэктомии или другой операции на органах малого таза)
• коловезикальный (сообщение между толстой кишкой и мочевым пузырем)

Диагностика и диагностика

Диагноз обычно вызывают серьезные подозрения на основании подробного медицинского анамнеза и медицинского осмотра.Для подтверждения диагноза обычно требуется цистоскопия, тестирование красителя (например, размещение красителя в мочевом пузыре, когда он выходит из влагалища, подтверждает наличие свища между этими двумя органами) и визуализационных тестов. Для планирования лечения требуется подробная анатомическая оценка свища (т.е. расположение, размер, количество) и задействованных систем органов.

Лечение

В подавляющем большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство для восстановления свищей мочевыводящих путей. В очень редких случаях простое дренирование и лечение основных медицинских проблем может помочь.Хирургия свищей требует идентификации и пересечения свищевого тракта, что приводит к разделению двух систем органов за пределами свища. Сам свищ может быть иссечен, а отверстие в каждой из систем органов восстановлено. Часто здоровая ткань из соседнего участка (известного как лоскут) вводится, чтобы отделить восстановленные системы органов и предотвратить реформирование другого свищевого тракта. Адекватный дренаж мочевыводящих путей посредством катетеризации требуется в течение нескольких недель, чтобы оптимизировать заживление и отвести мочу от восстановления.

Детали хирургической процедуры и периода восстановления зависят от типа проводимого лечения свищей. Эти подробности можно найти в разделе процедур и хирургии.

В Интернете

Мочевой свищ | Денвер, CO

Краткий обзор мочевой фистулы

• Мочевой свищ — это аномальное отверстие в органе мочевыводящих путей или аномальное соединение между органом мочевыводящих путей и другим близлежащим органом (часто влагалищем).
• Мочевые свищи вызывают недержание мочи и / или инфекцию.
• Мочевые свищи часто возникают после хирургических вмешательств, травм, определенных заболеваний или лучевой терапии.
• Наиболее часто мочевые свищи возникают после повреждения мочевого пузыря во время таких операций на брюшной полости или тазу, как гистерэктомия и кесарево сечение.
• Большинство мочевых свищей лечат хирургическим путем.

Назначить встречу

Свяжитесь с нами по телефону 303-733-8848 или запросите встречу онлайн

Что такое мочевой свищ?

Мочевой свищ может быть аномальным отверстием между органами мочевыводящих путей, которые обрабатывают мочу и выводят ее из организма (почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретра).Мочевые свищи также могут образовывать аномальную связь между органом мочевыводящих путей и другим близлежащим органом, например, влагалищем или толстой кишкой. Соединения влагалища и мочевыводящих органов часто называют вагинальными свищами.

По сути, свищ — это отверстие в мочевом пузыре, влагалище или другом органе, которое позволяет моче, стулу или другим веществам проходить туда, где они не должны. В результате из-за этого ненормального соединения из влагалища могут вытекать фекалии и моча.

Возможны многочисленные типы свищей:

• A пузырно-влагалищный свищ открывается между влагалищем и мочевым пузырем.Это наиболее частый вид мочевых свищей у женщин. Чаще всего это происходит из-за перенесенной гистерэктомии. Иногда тяжелые роды могут вызвать пузырно-влагалищный свищ.
• Энтеровезикальный свищ открывается между мочевым пузырем и кишечником. Это еще один из самых распространенных свищей мочевыводящих путей.
• Пузырно-маточный свищ открывается между мочевым пузырем и маткой.
• A Мочеточниково-влагалищный свищ открывается между влагалищем и мочеточником (трубкой, по которой моча проходит между почками и мочевым пузырем).Большинство уретеровагинальных свищей возникают из-за предшествующей гистерэктомии или других операций на органах малого таза.
• A Уретровагинальный свищ открывается между влагалищем и уретрой (трубкой, по которой моча выводится из организма).
• Коловезикальный свищ открывается между мочевым пузырем и толстой кишкой.
• A Ректовагинальный свищ открывается между влагалищем и прямой кишкой .

Свищи чаще всего встречаются у женщин. У мужчин иногда возникают другие типы мочевых свищей как осложнение гипоспадии или хирургического вмешательства.

Вагинальные свищи гораздо чаще встречаются в развивающихся регионах, где отсутствует надлежащая медицинская помощь. В этих областях очень тяжелые роды могут привести к повреждению тканей, что иногда приводит к открытию свищей.

Свищи не очень распространены в развитых странах, таких как США, но они все же могут возникать по одной из следующих причин.

Причины мочевого свища

Повреждение тканей мочевыводящих путей, тазовой области или влагалища может создать условия для фистулы.Мочевые свищи могут развиться в результате травмы или несчастного случая, хирургического вмешательства, лучевой терапии или (реже) инфекции. Свищ может открыться после разрушения ткани с течением времени, от нескольких дней до лет.

Свищи иногда возникают из-за:

• Гистерэктомия и кесарево сечение вызывают наибольшее количество пузырно-влагалищных свищей. Другая операция на задней стенке влагалища, промежности, ануса или прямой кишки может привести к образованию свища.
• Злокачественные новообразования в области малого таза, например рак толстой кишки или шейки матки.
• Лучевая терапия рака таза, при которой ткани становятся тонкими и хрупкими.
• Воспалительное заболевание кишечника или дивертикулит. Свищи могут быть проблемой для людей с болезнью Крона или колитом.
• Проблемы, возникшие в результате эпизиотомического разреза при родах, например глубокие слезы или инфекция.

Симптомы мочевого свища

Свищи обычно безболезненны. Большинство людей осознают, что у них свищ, из-за симптомов. Эти симптомы могут включать:

• Утечка жидкости из влагалища.
• Постоянное подтекание мочи из влагалища.
• Зловонный газ или выделения из влагалища.
• Кал попадает во влагалище.
• Частые инфекции мочевыводящих путей (ИМП).
• Газы выделяются из уретры при мочеиспускании.
• Раздражение в области вульвы.
• Боль в животе.

Диагностика мочевых свищей

Чтобы понять, что такое свищ, врач сначала проведет осмотр.Он или она обсудит историю болезни пациента, чтобы определить возможную причину свища или других факторов риска. Скорее всего, врач проведет гинекологический осмотр.

Врач может порекомендовать дополнительные тесты, чтобы определить точное местоположение свища и лучший способ его лечения. Эти тесты могут включать:

• Образец мочи будет отправлен в лабораторию для анализа. Этот тест проверяет наличие инфекции или других проблем в мочевыводящих путях.
• Общий анализ крови. Еще один способ поиска индикаторов заражения.
• Экскреторная урограмма . В этом тесте используется контрастный краситель, вводимый в мочевыводящие пути, и рентгеновские лучи для исследования мочевого пузыря.
• Тест красителя. Мочевой пузырь пациента наполнен красителем, и пациент кашляет или сжимается. Затем врач может найти утечку мочевого пузыря из свища, проверив краситель во влагалище.
• Врач может использовать цистоскоп (длинное и тонкое устройство с камерой) для осмотра уретры и мочевого пузыря изнутри на предмет наличия свищей или других повреждений.
• Ретроградная пиелограмма. Подобно экскреторной урограмме, в этом тесте используются краситель и рентгеновские лучи для проверки наличия утечки между влагалищем и мочеточником.
• Фистулограмма представляет собой рентгеновское изображение свища (ов), которое может указать, существует ли один или несколько свищей, и на какие органы поражает свищ.
• Гибкая ректороманоскопия. Врач использует сигмоидоскоп (тонкую гибкую трубку с крошечной камерой) для осмотра внутренней части заднего прохода и прямой кишки на предмет наличия свищей или других повреждений.
• Компьютерная томография (КТ) урограмма. Этот тест аналогичен экскреторной урограмме, но с использованием красителя, вводимого в вену, чтобы врач мог оценить влагалище и нижние мочевыводящие пути. Изображения создаются с помощью компьютерной томографии, а не рентгеновского снимка.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). MRI может создавать подробные изображения внутренних органов и тканей, помогая врачу найти свищ, определить его размер и оценить, как он может изменяться.
• Цистограмма: Мочевой пузырь заполняется контрастным красителем для определения места утечки мочи.

Врач будет использовать эти тесты для определения типа, локализации и степени тяжести свища. Затем он или она может порекомендовать варианты лечения.

Лечение мочевого свища

При некоторых свищах может потребоваться только консервативная терапия. Однако для устранения большинства свищей требуется хирургическое вмешательство.

Консервативная терапия

Некоторые простые свищи заживают сами по себе. Это возможно, если свищ небольшой и ткань вокруг свища здорова.Например, если ткань не была повреждена лучевой терапией или раком.

Чтобы позволить фистуле зажить, врач может попытаться помочь человеку правильно функционировать мочевыводящим путям без прохождения мочи через фистулу. Некоторым пациентам может потребоваться мочевой катетер для дренирования мочевого пузыря. Людям с мочеточниково-влагалищным свищом может быть установлен небольшой стент (трубка, удерживающая мочеточник в открытом состоянии) в мочеточнике. Этот стент может способствовать правильному оттоку мочи из почек в мочевой пузырь во время заживления свищей.

Хирургия

Большинство свищей требуют хирургического вмешательства. Тип и расположение свища определят тип операции. Некоторые операции проводятся через влагалище, а некоторые — через брюшную полость. Некоторые случаи можно исправить с помощью лапароскопической хирургии, при которой используются только небольшие разрезы, или роботизированной хирургии, требующей очень точных движений.

Цель операции — восстановить свищ, чтобы здоровая ткань могла расти и закрыть отверстие свища, восстанавливая нормальную функцию пораженных органов.Хирург будет работать над удалением поврежденной ткани и любого другого материала (например, опухоли), который может повлиять на свищ.

Перед операцией врач постарается сделать ткань в области свища как можно более здоровой. Это может включать в себя лекарства или уход за раной, чтобы помочь заживлению тканей.

Если свищ большой и затрагивает кишечник или толстую кишку, врач может порекомендовать колостому перед операцией. Эта процедура позволит очистить фистулу до операции.Как только область свища заживает, врач обычно может удалить колостому.

После операции по восстановлению фистулы у большинства пациентов в течение нескольких недель будет установлен катетер в мочевом пузыре. Катетер можно удалить после заживления области свища.

Обсудить варианты лечения Познакомьтесь с нашим врачом-урологом-женщиной

Мочевой свищ — Свищ мочевого пузыря — Типы свищей

Мочевой свищ

Свищ — это неестественный проход между двумя частями внутреннего тела, которые обычно не соединяются.Урологи диагностируют и лечат различные мочевые свищи, возникающие между мочевыводящей и другими системами.

Виды свищей

Ниже представлен обзор свищей, поражающих органы мочевыделительной системы.

Свищ мочевого пузыря

Свищи мочевого пузыря могут возникнуть, когда отверстие соединяет мочевой пузырь с другим органом, включая кожу (орган покровной системы).

Когда мочевой пузырь соединяется с кишечником (кишечником), это можно отнести к категории энтеровезикальных свищей, пузырно-кишечных свищей или кишечно-пузырных свищей.Коловезикальный свищ образуется, когда мочевой пузырь соединяется с толстой кишкой. Когда это происходит, кишечник может перейти из кишечника в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь может также соединиться с влагалищем — пузырно-влагалищный свищ. Это отверстие может стать каналом для выхода мочи во влагалище. Пузырно-влагалищный свищ — один из нескольких урогенитальных свищей.

Свищи мочеполовые и мочевыделительная система

Наряду с мочевым пузырем другие мочевыводящие органы могут соединяться с женскими репродуктивными органами.Когда между мочевыводящими путями и влагалищем образуется свищ, он называется пузырно-влагалищным свищом. Свищи между мочевым пузырем и маткой называются пузырно-маточными свищами. Уретровагинальный свищ — это отверстие между влагалищем и уретрой. Мочеточниково-влагалищный свищ — это отверстие между мочеточником и влагалищем.

Свищи простаты

Когда мужчины лечат рак простаты, у них могут развиться простатно-ректальные свищи. Это может произойти после открытой или роботизированной лапароскопии, посадки радиационных семян или криотерапии.Ректоуретральная фистула также может возникнуть в результате лечения простаты с помощью высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU).

Причины свищей

Есть несколько причин, по которым может образоваться свищ. Среди этих факторов:

• Хирургический
• Травма или травма
• Инфекции
• Раки
• Лучевая терапия
• Роды — мочеполовые свищи

Симптомы свища

Симптомы, связанные со свищами, зависят от типа и расположения свищей.Если вы испытываете такие симптомы, важно проконсультироваться у врача:

• Гематурия — кровь в моче.
• Подтекающая моча из влагалища.
• Подтекающие каловые массы из влагалища.
• Прохождение газа через влагалище.
• Частые или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
• Воздух или газ в моче.
• Кал в моче.
• Вытекание мочи из прямой кишки.
• Боль в животе, прямой кишке или тазу.
• Озноб, лихорадка, тошнота, рвота.
• Диарея.

Если у вас есть проблемы с мочеиспусканием, обратитесь в Urology Austin, чтобы записаться на прием к одному из наших поставщиков медицинских услуг.

Мочевых свищей | Медицинский центр Колумбийского университета, отделение урологии,

Что такое свищ?

Свищ — это ненормальное соединение между двумя системами органов. Простатно-ректальный свищ — это ненормальное соединение (отверстие) между простатой и прямой кишкой, которое позволяет мочи свободно проходить в прямую кишку, а стулу — в простату.

Каковы общие симптомы простатико-ректального свища?

• Хронические инфекции мочевыводящих путей
• Воздух в моче
• Твердые частицы, а именно пища или стул в моче
• Моча выходит из прямой кишки или очень водянистый стул
• Боль в области таза и прямой кишки, часто мешающая сесть

Что вызывает простатико-ректальный свищ?

Свищи простаты и прямой кишки обычно возникают как побочные эффекты лечения рака простаты.

Хирургия простаты: После или во время операции по поводу рака простаты (открытой или с помощью роботизированной лапароскопии) может случайно образоваться отверстие, когда простата хирургическим путем отделяется от прямой кишки. Это хирургическая авантюра. Если травма прямой кишки обнаруживается во время операции, ее часто можно исправить вовремя. Однако, если травма не распознается изначально и распознается только через несколько дней или недель, тогда это требует сложного хирургического вмешательства.

Облучение простаты: повреждения прямой кишки и простаты обычно возникают после имплантации радиоактивных семян при раке простаты.Правильная укладка семян может быть сложной задачей. Семена могут быть размещены слишком близко к внешнему краю простаты и прямой кишки, и, таким образом, радиация «сжигает» ткань, что приводит к язве в простате и прямой кишке. Со временем язва может пробить отверстие, соединяющее два органа. Со временем радиационный ущерб продолжает ухудшаться. Язва в прямой кишке может быть очень болезненной из-за хронической инфекции и затруднять сидение.

Как лечат свищи, возникшие как побочный эффект хирургического вмешательства?

Маленькие свищи, которые возникли только в результате хирургического вмешательства и не связаны с лучевой терапией или криотерапией, часто можно исправить с помощью операции Йорка Мейсона — ректального расщепления свища, при котором надрез кожи делается в ягодичной складке и глубоко в стенка прямой кишки.

Другой вариант — расширить задний проход и через него хирургическим путем создать скользящий лоскут стенки прямой кишки, чтобы закрыть отверстие (свищ).

Если свищ большой или имеется сопутствующее облучение, то восстановление свища очень трудное и сложное. Здесь для восстановления обычно требуется мышечный лоскут ноги, перенесенный на простату, чтобы действовать как пластырь. Если отверстие большое, также берется кусок подкладки с внутренней стороны щеки и пришивается к простате.

Как лечат свищи, вызванные облучением?

Лучевые свищи лечить труднее всего.Процесс от начала до конца часто требует более одной операции и продолжительностью не менее 6 месяцев.

Лечение обычно требует отвода кала и мочи — колостомы или петлевой илеостомии, чтобы подвести стул к коже. Это требует ношения стомы или мешка для стомы (приспособления) для сбора стула.

Для восстановления свища (отверстия) требуется мышечный лоскут ноги или ягодицы и часто трансплантат изо рта. После операции проходит месяц или два, прежде чем все трубки будут удалены.

После заживления фистулы перед удалением стомы (мешка для стула) может пройти 3 или более месяцев.

Спонтанная вентральная уретральная фистула у молодого диабетика: описание случая | Журнал медицинских историй болезни

Пациент 34 лет был госпитализирован в наше отделение в январе 2004 г. с жалобами на безболезненный отек полового члена сразу после мочеиспускания. Набухание, которое уменьшилось примерно через час, наблюдалось за последнюю неделю.За два дня до начала лечения у пациента возникла лихорадка и небольшая местная боль, однако дизурии не было.

При осмотре мы обнаружили, что вся мошонка и промежность опухли до значительных размеров — около 15 см в диаметре. Кроме того, отмечалось отток гноя из шишки промежности. Никаких аномалий полового члена, гениталий, туловища или лица не было отмечено или не было известно. Пациент заверил, что травмы или попадания инородного тела в уретру не было. Его история болезни включала плохо контролируемый инсулиннезависимый сахарный диабет, первоначально диагностированный примерно тремя месяцами ранее.В остальном состояние пациента хорошее. Уровень глюкозы в сыворотке крови составил 20,2 ммоль / л, гемоглобин A1C — 11,2%, количество лейкоцитов — 18 600 / мкл. Анализ мочи в норме.

Поскольку у пациента появились признаки прогрессирующего местного сепсиса, было начато лечение антибиотиками широкого спектра действия. Предоперационная ретроградная уретрограмма подтвердила наличие вентрального бульбарного свища уретры (рис. 1). Первоначальное хирургическое лечение под общим наркозом включало санацию промежности, мошонки и полового члена. Из полости абсцесса эвакуировано около 500 мл гноя.Микробиологический анализ подтвердил рост смешанных анаэробных бактерий. При интраоперационном исследовании на брюшной стороне бульбарного канала уретры был выявлен свищ диаметром около 5 мм (рис. 2). Поскольку реконструктивная операция не могла быть проведена, пациенту ежедневно проводилась местная хирургическая обработка раны под местной анестезией и надлобковое отведение мочи под строгим контролем над диабетом. Через три недели мужчина был выписан после полного заживления вторичной раны. Четыре месяца спустя при повторной ретроградной уретрограмме не было обнаружено утечки из уретры.В это время надлобковый катетер был удален, и пациент смогла без проблем помочиться. Мочеиспускание под высоким давлением было исключено уродинамической оценкой. В августе 2004 г. у пациента образовался болезненный рубец на брюшной стороне полового члена, после чего была проведена резекция этой ткани с хорошим косметическим и функциональным результатом. С тех пор пациент регулярно обращался в наше отделение и не показывал признаков рецидива в течение периода наблюдения продолжительностью 40 месяцев.

Рисунок 1

Предоперационная ретроградная уретрограмма показывает утечку из уретры.

Рисунок 2

Интраоперационный вид: свищ на вентральной стороне бульбарной уретры отмечен белой палочкой.

.