Препараты тестостерона для мужчин: Бады для повышения тестостерона у мужчин

средство для поднятия тестостерона у мужчин

средство для поднятия тестостерона у мужчин

Поисковые запросы:
тестостерон вещество, заказать средство для поднятия тестостерона у мужчин, беременность повышенный тестостерон форум.

средство для поднятия тестостерона у мужчин

продукты повышающие тестостерон в организме, тестостерон у девушек, тестостерон в аптеке без рецептов, повышенный тестостерон боровая матка, препараты для поднятия тестостерона у мужчин

как поднять тестостерон в домашних

повышенный тестостерон боровая матка Список лучших способов для повышения тестостерона. Повышение тестостерона у мужчин — одна из главных задач для сохранения физического и полового здоровья. Средства нетрадиционной медицины. Аптечные препараты для повышения тестостерона бывают двух типов: синтетические и натуральные. Не всегда есть необходимость пить препараты, повышающие тестостерон у мужчин. При снижении выработки тестостерона в организме мужчины возникают разнообразные нарушения: от снижения потенции до повышения риска развития диабета. Лекарства для повышения тестостерона у мужчин. Все лекарства для повышения тестостерона у мужчин можно разделить на две разновидности, отличающиеся механизмом действия на организм Препараты, повышающие тестостерон у мужчин. Какую роль выполняет тестостерон в организме?. Препараты для повышения уровня тестостерона у мужчин. Препараты для повышения тестостерона у мужчин необходимы для решения серьёзной проблемы со здоровьем. Какие именно они бывают, виды, названия самых известных лекарств, БАД – об этом наша статья. БАДы для повышения тестостерона у мужчин. Препараты категории БАДов не являются лекарственными средствами. Количество в одной ампуле составляет 4 мл. Показанием к применению является необходимость поднятия уровня одноименного полового гормона. Другие особенности использования. Препараты и лекарства, повышающие тестостерон у мужчин, представлены уколами, БАДами, таблетками, пластырями, мазями и имплантатами. Препараты для повышения тестостерона у мужчин – обзор наиболее эффективных средств. В человеке формируется целый набор гормонов. Великолепным стимулятором для поднятия уровня тестостерона станет пешая прогулка. Повышение тестостерона у мужчин народными средствами – проблема решаемая. Каждый сам должен для себя решить, какой путь избрать – коррекцию с помощью натуральных или синтетических продуктов. Препараты для повышения тестостерона для женщин. Повышение тестостерона у женщин происходит путем назначения медикаментозных препаратов. Многие из них применяются у мужчин, но схема и дозировка могут значительно отличаться. Препарат Омнадрен. Омнадрен применяется для улучшения. препараты для поднятия тестостерона у мужчин янтарная кислота повышает выработку тестостерона лекарство для повышения тестостерона

что показывает тестостерон у женщин
как поднять тестостерон в домашних
продукты повышающие тестостерон у мужчин после 40
тестостерон вещество
беременность повышенный тестостерон форум
продукты повышающие тестостерон в организме
тестостерон у девушек
тестостерон в аптеке без рецептов

Узнал о Тестонормин в реальных отзывах на одном из форумов. Пластыри помогли нормализовать уровень тестостерона в организме, улучшили потенцию и либидо. За последние полгода не сталкивался с неловкими моментами в интимных отношениях. Удовлетворяю без проблем супругу и сам получаю невероятное удовольствие. Пластырь действует в первые же дни использования. Содержание тестостерона высокое, но сильной встряски не было, поскольку активные вещества поступают глубоко в кожу и кровь постепенно. Через некоторое время организм адаптировался к новым условиям и начал вырабатывать тестостерон в необходимом количестве самостоятельно. Не знаю, сколько нужно пластырей, чтобы добиться абсолютного восстановления уровня тестостерона, но в качестве возбудителя Тестонормин мне пригодился. Действует он быстро, но не резко. Пластырь улучшает кровообращение в паху, это было ощутимо. Эмоции во время полового акта стали более яркими, я самостоятельно стал контролировать продолжительность процесса. Такой результат очень понравился моей девушке, она меня таким страстным давно не видела) Хотя пару раз из-за пластыря была бессонница, но это только в первые дни. Какие препараты помогут повысить уровень тестостерона. Основной действующий компонент средства – тестостерон. Препарат наносится ежедневно желательно в утреннее время на кожу плеч, предплечий или живота. Как повысить тестостерон: топ методов. Постоянное чувство усталости, провалы в постели, стремительное снижение веса, депрессивное состояние, увеличение грудных желез у представителей мужского пола — эти симптомы являются тревожным сигналом, вызванным. Как повысить уровень тестостерона у мужчин. Какие продукты его повышают, что способствует его снижению. Что такое тестостерон. В норме базовый уровень тестостерона имеется во все периоды развития человека, включая внутриутробный. Сам тестостерон – это стероид, происходящий от холестерина. Для лечения нарушений гормонального фона у мужчин используются препараты тестостерона, которые в аптеках представлены таблетками и растворами. Лекарства являются гормональными. Общие сведения, лекарства, препараты, натуральные средства и советы. Перед тем, как приступить к изучению лекарств, позволяющих медикаментозно повысить тестостерон, важно ознакомиться с тем, для чего вообще это делать. При снижении выработки тестостерона в организме мужчины возникают разнообразные нарушения: от снижения потенции до повышения риска развития диабета. Препараты для повышения тестостерона у мужчин необходимы для решения серьёзной проблемы со здоровьем. Какие именно они бывают, виды, названия самых известных лекарств, БАД – об этом наша статья. Препараты, повышающие тестостерон у мужчин: Андриол – препарат тестостерона, не оказывающий вредного воздействия на печень, не вызывающий кожных проблем и увеличения количества подкожной клетчатки. Как повысить тестостерон в организме, и какие препараты или продукты питания для этого использовать?. 1 Медикаментозные средства, повышающие тестостерон. 2 Еда, способствующая синтезу тестостерона.

средство для поднятия тестостерона у мужчин

продукты повышающие тестостерон у мужчин после 40

Лично мне хватает 30 минут после наклеивания пластыря, чтобы почувствовать себя максимально заведенным, скачок тестостерона гарантирован. Воздействие идет на гормональный фон, после восстановления уровня гормонов улучшается циркуляция крови и обмен веществ. Эрекция становится стойкой, продолжительность секса возрастает как минимум в два раза. Это, пожалуй, индивидуальные показатели. На меня пластырь действует исключительно с положительной стороны, синдрома отмены нет. Действие продолжается как минимум 12 часов, в течение этого времени ощущается эмоциональный и физический подъем. После этого активность слегка снижается, полностью эффект исчезает только через сутки. На следующий день все процессы становятся прежними, хотя из-за пластыря у меня окончательно восстановился обмен веществ и стал приходить в норму вес. Но долговременного результата нет, хотя вполне возможно, что тестостерон накапливается со временем, в моем случае это не сильно заметно. Здравствуйте те, кому интересно знать о здоровье человека. Сегодня хочется поговорить о мужчинах, точнее, об уровне мужского гормона в их организмах. Не секрет, что с возрастом выработка тестостерона сходит на нет. Использование трав для повышения уровня тестостерона. Тестостерон – мужской половой гормон, выработка которого с возрастом снижается. Его недостаток в организме вызывает у мужчин некоторые проблемы со здоровьем. Нарушения эректильной функции встречаются часто. За нормальное функционирование мужского организма в большей степени отвечает тестостерон. С возрастом организм вырабатывает всё меньше и меньше этого гормона, вследствие чего обостряется нервозность,. Травами, повышающими тестостерон у мужчин, являются: якорец стелющийся, колючая роза или же трибулус террестрис. Помимо этого, корень женьшеня помогает добиться повышения тестостерона в крови у мужчины в короткие сроки. Экстракт женьшеня входит в большинство медикаментов. Травы для повышения тестостерона. Растений, увеличивающих мужскую силу и потенцию, много. Это укроп, фенхель, чабрец, анис, сельдерей, петрушка, другие дикорастущие и культурные травы. Наша цель рассказать о тех. Травы для повышения главного мужского гормона. С годами у мужчин неизбежно падает уровень главного их гормона – тестостерона. Это не лучшим образом сказывается не только на потенции и способности к размножению, но и на силе, выносливости, внешнем виде, работоспособности и характере. Поэтому речь пойдет о том, как повысить тестостерон травами. Какие травы его повышают?. Смесь для повышения уровня тестостерона настаивается полчаса на водяной бане, затем процеживается после остывания. Издавна известны травы, повышающие тестостерон. Нередко экстракты трав используются в известных мужских добавках для повышения потенции. Также травы эффективно увеличивают половое влечение. Травы повышающие тестостерон способны за недолгое время восстановить медицинские показатели. От повышения этого гормона будет зависеть здоровье, потенция, репродуктивная функция человека. средство для поднятия тестостерона у мужчин. янтарная кислота повышает выработку тестостерона. Отзывы, инструкция по применению, состав и свойства. На этой странице Вы можете скачать Те100стерон (Тестостерон) – а я опять скучаю по тебе. в высоком качестве (320Kbps) на компьютер, телефон, андроид, айфон или айпад. Слушайте музыку Те100стерон (Тестостерон) – а я опять. Текст песни ТЕСТОСТЕРОН — А я опять скучаю по тебе. Припев: А я опять скучаю по тебе, твой нежный голос мне все так же дорог. Популярные песни. Те100стерон (Тестостерон). Здесь вы можете послушать онлайн Те100стерон (Тестостерон) а я опять скучаю по тебе. и другие mp3 песни этого артиста и похожие треки. Исполнитель: Те100стерон (Тестостерон), Песня: А я опять скучаю по тебе, Продолжительность: 03:45, Размер: 5.19 МБ, Качество: 192 kbit/sec, Формат: mp3. Бесплатная загрузка Тестостерон Я Скучаю По Тебе Mp3. У нас есть 34 mp3. Мы рекомендуем первую песню под названием Те100стерон (Тестостерон) Я опять. Тестостерон Я скучаю по тебе. 23 июля 2018. А я опять скучаю по тебе, твой нежный голос мне все так же дорог.

Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин с сахарным диабетом | Дедов

 Авторы и рецензенты представляют собой междисциплинарную группу экспертов, состоящую из эндокринологов, андрологов, урологов. Рекомендации публикуются впервые. Клинические рекомендации содержат самые надежные доказательства, доступные экспертам на момент создания. Рекомендации утверждены на II Всероссийской конференции с международным участием «Сахарный диабет: макро- и микрососудистые осложнения» 4–5 ноября 2017 г. Однако рекомендации не могут заменить клинический опыт. Принимать решение о начале лечения, выбирать метод терапии или препарат для конкретных пациентов необходимо с учетом их индивидуальных особенностей. При разработке проекта данных рекомендаций междисциплинарная группа экспертов и рецензентов не получала каких-либо гонораров или вознаграждений.

В качестве рецензентов проекта рекомендаций выступили:

1. Бабенко А.Ю. (Санкт-Петербург) – доктор медицинских наук, заведующая НИЛ диабетологии ФГБУ «НМИЦ имени В. А. Алмазова» Минздрава РФ
2. Боголюбов С.В. (Москва) – кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела Вспомогательных репродуктивных технологий ФГБУ «НМИЦ Эндокринологии» Минздрава РФ
3. Золоедов В. И. (Воронеж) – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава РФ
4. Коган М.И. (Ростов-на-Дону) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ
5. Мкртумян А.М. (Москва) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава РФ
6. Один В.И. (Санкт-Петербург) – доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
7. Петунина Н.А. (Москва) – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (Сеченовский университет) Минздрава РФ
8. Хрипун И. А. (Ростов-на-Дону) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии с курсом детской эндокринологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава РФ

Идентификация данных

Указания, представленные в настоящих рекомендациях, основаны на систематическом обзоре литературы, выполненном членами группы. Для обзорного изучения были представлены все статьи, опубликованные до января 2017 г. Эксперты в составе группы выполнили обзор этих данных и отдельных статей с максимальным уровнем доказательности.

1.    Определение

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Гипогонадизм у мужчин – это клинический и биохимический синдром, связанный с низким уровнем тестостерона, а также нечувствительностью рецепторного аппарата к андрогенам, который может оказывать негативное воздействие на множество органов и систем, ухудшая качество жизни и жизненный прогноз.

Оба заболевания нередко сосуществуют и взаимно отягощают друг друга. Это обусловлено тем, что андрогены, основным из которых является тестостерон, играют важную роль в регуляции жирового и углеводного метаболизма [1, 2]. Уровень тестостерона снижается в процессе старения, и это снижение может быть ассоциировано с развитием сахарного диабета 2 типа (СД2), который также встречается преимущественно в пожилом возрасте [3, 4]. У пациентов с клинической картиной и лабораторно подтвержденным гипогонадизмом может быть эффективна терапия препаратами тестостерона, в том числе в отношении улучшения углеводного обмена [5].

2.    Эпидемиология

Распространенность СД в популяции составляет 5–7% [3]. Установлено, что уровни тестостерона у пациентов с СД2 ниже таковых у здоровых мужчин в среднем на 2,5 нмоль/л [6]. Распространенность гипогонадизма при СД выше, чем в общей популяции, а при СД2 может превышать 50% [7–10].

3.

    Этиология

Гипогонадизм обусловлен нарушением функции яичек и/или гонадотропин-продуцирующей функции гипофиза, а также прерыванием определенных звеньев гипоталамо-гипофизарно-гонадной цепи. Для мужчин с СД характерно развитие смешанного гипогонадизма, при котором механизмам нарушения отрицательной обратной связи сопутствуют компоненты первичного (уменьшение числа клеток Лейдига и их чувствительности к гонадотропинам, ишемические тестикулярные изменения), а также вторичного (уменьшение выброса лютеинизирующего гормона (ЛГ), увеличение активности ароматазы) гипогонадизма [10]. Безусловно, при СД могут встречаться и «классические» типы гипергонадотропного, гипогонадотропного гипогонадизма, а также резистентность андрогенных рецепторов [9]. Эти состояния подробно рассмотрены в рекомендациях по диагностике и лечению синдрома гипогонадизма у мужчин [8, 11]. Но если говорить именно о гипогонадизме, который развивается на фоне метаболических нарушений, то главным аспектом его этиологии на начальном этапе является нарушение механизмов отрицательной обратной связи, что предполагает его потенциальную обратимость при устранении метаболических нарушений, в отличие от первичного (гипергонадотропного) и вторичного (гипогонадотропного) типов гипогонадизма, которые являются необратимыми [1, 2].

4.    Диагностика

Гипогонадизм диагностируется при наличии клинических симптомов, ассоциированных с дефицитом андрогенов, и выявлении стойкого снижения уровня тестостерона (как минимум двукратное подтверждение) надежным методом (например, методом усиленной хемилюминесценции) (уровень доказательности 2, степень доказательности А) [8, 12, 13].

Симптомы и сбор анамнеза

Сбор анамнеза должен быть направлен на выявление симптомов дефицита тестостерона. Поскольку гипогонадизм у больных СД в подавляющем большинстве случаев является постпубертатным, этими симптомами являются: снижение либидо и эректильной функции, мужское бесплодие, гинекомастия, изменения настроения, повышенная утомляемость и раздражительность, нарушения сна, потеря жизненной энергии, приливы, снижение когнитивных способностей, снижение минеральной плотности костей (остеопороз), переломы при небольшой травме, уменьшение безжирового компонента массы тела и мышечной силы, висцеральное ожирение, метаболический синдром (уровень 2, степень A) [1, 2, 8, 11].

Эти симптомы являются неспецифическими, и при клинической диагностике гипогонадизма следует ориентироваться на три основных признака [11, 14–16]:

• снижение либидо и сексуальной активности;
• снижение числа утренних эрекций;
• снижение адекватных эрекций.

Симптомы нарушений половой функции как при наличии дефицита тестостерона, так и без такового могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями или приемом лекарственных препаратов (например, спиронолактона, неселективных бета-адреноблокаторов) (уровень 2а, степень А) [8, 11]. Сама по себе неудовлетворительная компенсация углеводного обмена ассоциируется со снижением уровня тестостерона [17]. Кроме того, в патогенез нарушений половой функции могут вносить вклад нейропатия и васкулопатия, часто встречающиеся у больных СД [18]. При обследовании пациента важно выявить и/или исключить эти заболевания, а также задать вопросы относительно фармакологической терапии (уровень 2, степень А) [18–23].

Стоит отметить, что в процесс диагностики, дифференциальной диагностики, а также оценки безопасности терапии гипогонадизма при СД по показаниям должны включаться такие специалисты, как диабетологи, кардиологи, урологи, терапевты и др. [1, 2, 18].

Лабораторные признаки

Пороговым значением, позволяющим разграничить нормальное состояние и потенциальный дефицит тестостерона, следует считать 12,1 нмоль/л для общего тестостерона сыворотки крови (уровень 2б, степень A) [11].

При уровне общего тестостерона от 8 до 12 нмоль/л целесообразно определить уровень глобулина, связывающего половые стероиды (уровень 1a, степень A), с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, нижняя граница нормы которого, по данным различных источников, составляет 225–250 пмоль/л, но большинством исследователей предлагается величина 243 пмоль/л [11, 25].

Забор крови для определения уровня тестостерона показано производить натощак, между 7 и 11 ч утра (уровень 2а, степень А) [1, 2, 11].

Для дифференциации первичной и вторичной форм гипогонадизма, а также выявления субклинического гипогонадизма необходимо определение сывороточного уровня ЛГ (уровень 1a, степень A) [11]. Анализ на  сывороточный уровень ЛГ, как и тестостерона, должен выполняться двукратно [1, 2, 11].

У мужчин с первичным поражением яичек в ряде случаев наблюдается нормальный уровень тестостерона при высоком уровне ЛГ – это может рассматриваться как субклиническая или компенсированная форма гипогонадизма [26]. У этих мужчин потенциально возможно появление симптомов гипогонадизма в будущем, поэтому они требуют наблюдения, и при клинической манифестации гипогонадизма пациентам показана заместительная терапия препаратами тестостерона [1, 2, 27].

Кроме того, рекомендуется определение пролактина и тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови, поскольку симптомы гиперпролактинемии и гипотиреоза могут частично совпадать с симптомами гипогонадизма [28, 29] (уровень 2, степень A).

Физикальное обследование

Физикальное обследование при постановке диагноза и в динамике должно включать в себя оценку индекса массы тела, окружности талии, роста волос на теле, грудных желез и органов мошонки, в том числе оценку размеров и консистенции яичек (измерение с помощью орхидометра или УЗИ), а также обследование полового члена и предстательной железы [1, 2, 8, 11].

Инструментальное обследование

При выявлении патологических изменений при осмотре показано проведение ультразвуковых исследований. При выявлении гипогонадотропного гипогонадизма в сочетании с гиперпролактинемией рекомендуется проведение МРТ головного мозга [30].

5.    Клинические последствия гипогонадизма

В зависимости от основной причины гипогонадизма снижение функции гонад может быть постепенным и частичным. Клиническая картина, признаки и симптомы могут быть скрыты вследствие физиологической фенотипической вариабельности. Вероятность возникновения большинства симптомов возрастает со снижением плазменного уровня тестостерона [11, 31].

Установлено, что у мужчин с гипогонадизмом часто развиваются многие из компонентов метаболического синдрома, такие как ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение регуляции обмена глюкозы и инсулинорезистентность [32, 33]. Само по себе висцеральное ожирение ассоциируется со снижением уровня тестостерона [34]. СД2 также часто наблюдается у лиц с низкими уровнями тестостерона в сочетании с  другими симптомами гипогонадизма [35–38]. В связи с этим рекомендуется определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД2 (уровень 2б, степень А) [11]. При этом развитие у таких пациентов эректильной дисфункции (ЭД) является предиктором возникновения и прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца при диабете [39, 40]. Поскольку одной из основных функций эндотелия является синтез оксида азота (NO), а эндотелиальная дисфункция играет важную роль в развитии ЭД у больных СД, ЭД рассматривается как маркер сердечно-сосудистой патологии [41]. В исследовании, посвященном изучению ЭД как фактора риска ишемической болезни сердца, было показано, что большое число пациентов с ангиографически зарегистрированной патологией коронарных артерий имеют ЭД, и  что она является очевидным признаком коронарной патологии почти в 70% случаев и требует своевременного назначения лечения (уровень 1б, степень А) [42]. Кроме того, было установлено, что сам по себе низкий уровень тестостерона повышает риски смертности у мужчин с СД2 (уровень 2a, степень B) [43, 44].

6.    Выбор методов лечения

Всем пациентам с СД должны быть даны рекомендации по питанию, расширению физической активности. Достижение целевых показателей гликемии, липидов и артериального давления является обязательным компонентом комплексного лечения пациентов с СД. Помимо этого, всем пациентам с СД должен проводиться скрининг на выявление и компенсацию осложнений, согласно существующим алгоритмам [3]. Целью лечения является облегчение симптомов гипогонадизма путем восстановления сывороточных уровней тестостерона до нормальных физиологических значений. Выбор метода лечения определяется формой заболевания, факторами риска и репродуктивными планами пациента. Необходимо помнить о возможном транзиторном снижении уровня тестостерона, например, на фоне выраженной декомпенсации СД, которое должно быть исключено при тщательном клиническом обследовании и повторном измерении уровня гормонов [17, 24]. В случаях вторичного обратимого гипогонадизма, например, у молодых людей с декомпенсацией углеводного обмена, терапия тестостероном не показана, так как физиологическое восстановление уровня тестостерона возможно при лечении основного заболевания, являющегося причиной гипогонадизма. Однако при невозможности добиться целевых показателей терапии основного заболевания возможно назначение короткодействующих препаратов тестостерона [45, 46]. В таких случаях андрогенная терапия проводится с подбором индивидуальной дозы тестостерона, что позволяет сохранить циркадный физиологический ритм секреции тестостерона, а также минимизировать риски подавления гонадотропной функции гипофиза и сперматогенеза [47]. В литературе не представлены исследования, демонстрирующие конкретный уровень гликированного гемоглобина, при котором необходимо сначала приступить к коррекции углеводного обмена, и только при достижении целевого уровня этого показателя оценивать андрогенный статус мужчины и при необходимости проводить лечение гипогонадизма. Тем не менее, по мнению авторов рекомендаций, у пациента с СД и гипогонадизмом (за исключением случаев гипергонадотропного гипогонадизма) при уровне гликированного гемоглобина более 8% следует сначала достичь нормализации углеводного обмена и индивидуализированных целевых значений гликемии, а далее провести повторную диагностику гипогонадизма (уровень 4, степень С). Выбор данного уровня гликированного гемоглобина обусловлен тем, что при представленных показателях происходит развитие и прогрессирование большинства осложнений СД [3].

В случаях необратимого гипогонадизма выбор метода андрогенной терапии основывается на виде гипогонадизма, желании пациента, факторах риска и возможности проведения репродуктивной реабилитации [48]. Пациент должен быть полностью информирован о предполагаемой пользе лечения и побочных эффектах каждого метода лечения.

Поскольку при экзогенном введении тестостерона возможно подавление сперматогенеза путем отрицательной обратной связи в системе гипоталамус-гипофиз-гонады, при репродуктивной реабилитации пациента (мужском бесплодии) следует рассматривать возможность терапии гонадотропинами (препараты хорионического гонадотропина человека, лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов) или антиэстрогенами, а также использование методов вспомогательных репродуктивных технологий [48, 49]. Коррекция дозы препаратов должна проводиться индивидуально. Информации о терапевтических и неблагоприятных эффектах долгосрочной терапии гонадотропинами или антиэстрогенами в настоящее время недостаточно, и этот вид лечения не может быть рекомендован для пожизненного использования [1, 2].

В случаях необратимого гипогонадизма, когда нет необходимости в сохранении репродуктивной функции, рекомендуется тестостерон-заместительная терапия (ТЗТ), которая является безопасной и эффективной [1, 2, 11] (уровень 1б, степень А).

Существующие препараты отличаются по пути введения и фармакокинетическим особенностям, решение о выборе конкретного препарата должно приниматься врачом и пациентом совместно [50, 51].

На начальном этапе лечения следует отдать предпочтение препаратам короткого действия над препаратами длительного действия, особенно у пациентов с факторами риска. Это позволит при необходимости прекратить лечение, если возникнут любые нежелательные явления, которые могут развиться во время терапии [51]. Используемые препараты тестостерона представлены в таблице 1.

Таблица 1. Используемые препараты тестостерона

В период ТЗТ рекомендуется осуществлять периодический мониторинг сывороточной концентрации тестостерона с целью минимизации побочных эффектов, связанных с лечением.

Данных об определении оптимального сывороточного уровня тестостерона на фоне заместительной терапии в настоящее время недостаточно. Мнения экспертов свидетельствуют о том, что на фоне лечения сывороточный уровень тестостерона должен восстанавливаться до средне-нормальных значений, этого обычно достаточно для нивелирования различных проявлений андрогенного дефицита (уровень 2, степень B) [11]. Следует избегать супрафизиологических значений тестостерона в крови, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией. Оптимальная схема мониторинга сывороточного уровня тестостерона зависит от используемой лекарственной формы [1, 2, 11].

7.    Показания, противопоказания и факторы риска лечения

Необходимым и достаточным показанием к лечению является наличие гипогонадизма. Целью лечения гипогонадизма при СД является улучшение качества жизни, самочувствия, сексуальной функции, снижение жировой массы тела, улучшение показателей углеводного обмена [52].

Часто врачи неохотно предлагают терапию тестостероном, особенно мужчинам пожилого и старческого возраста (следует отметить, что какой бы то ни было большой возраст пациента сам по себе не является противопоказанием к началу терапии препаратами тестостерона, и лечение может проводиться пожизненно), в связи с потенциальным риском данного вида лечения, обычно эти сомнения связаны с возможными последствиями для тканей предстательной и грудной железы, сердечно-сосудистой системы. В табл. 2 перечислены противопоказания к терапии препаратами тестостерона.

Таблица 2. Противопоказания к терапии препаратами тестостерона

Мужчинам, имеющим в анамнезе рак грудной и/или предстательной железы, терапия препаратами тестостерона противопоказана. При этом взаимосвязь между терапией тестостероном и развитием рака грудной железы не подтверждена достоверными доказательствами [53]. Терапия тестостероном также не повышает риск развития рака предстательной железы (уровень 2, степень B) [14, 54].

В настоящее время отсутствуют доказательства того, что экзогенно вводимый тестостерон увеличивает риск доброкачественной гиперплазии простаты либо способствует ухудшению симптомов нижних мочевых путей [55, 56].

По данным мета-анализа плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследований эффектов тестостерона при сердечно-сосудистой патологии с участием почти 5500 пациентов, терапия тестостероном не сопровождалась увеличением риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (уровень 1, степень А) [57].

Мета-анализ показал, что, несмотря на более высокую частоту повышенного гематокрита на фоне лечения тестостероном, ни о каких клинически неблагоприятных эффектах не сообщалось [54]. Тем не менее, пациенты с эритроцитозом и серьезной застойной сердечной недостаточностью (класс III–IV по NYHA) относятся к группе риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому терапия препаратами тестостерона у них должна быть прекращена до момента разрешения застойной сердечной недостаточности (уровень 3, степень B) [58].

Нежелательные явления со стороны сердечно-сосудистой системы чаще встречаются у лиц с множественными сопутствующими заболеваниями и ограничением физической активности, в связи с этим при назначении лечения пациентам пожилого и особенно старческого возраста с сопутствующими заболеваниями препаратами выбора должны являться короткодействующие препараты тестостерона. Кроме того, пациенты группы сердечно-сосудистого риска должны наблюдаться особенно тщательно первые три месяца от начала терапии [51, 59].

Данные, свидетельствующие о влиянии терапии гелевыми формами тестостерона на ночное апноэ, отсутствуют. Также отсутствуют данные о том, что это лечение может приводить к дебюту или усугублению апноэ [60]. Тем не менее, развитие гипергемоглобинемии с уровнем гемоглобина >180 г/л и/или гематокрита >54% у таких пациентов требует уменьшения используемой дозы препаратов тестостерона вплоть до отмены или изменения режима терапии (уровень 3, степень A) [1, 2, 11].

8.    Благоприятные эффекты лечения

ТЗТ способствует развитию ряда благоприятных эффектов в отношении как нарушений половой функции, так и метаболического контроля [11]. Терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом влияет на телосложение, приводя к последующему уменьшению жировой массы и увеличению безжировой массы тела (уровень 1a, степень A) [55]. При применении тестостерона было установлено снижение содержания висцерального жира, что сопровождалось уменьшением окружности талии [61, 62, 63]. Имеются также доказательства, что долгосрочная терапия препаратами тестостерона может приводить к значительному и устойчивому снижению массы тела, окружности талии и ИМТ у тучных мужчин с гипогонадизмом [64–66]. Мета-анализ показал достоверное уменьшение массы жировой ткани у пациентов с СД2 на фоне коррекции дефицита тестостерона [67]. Успешное достижение потери массы тела, как и одновременное увеличение тощей массы, положительно влияет на СД2 (уровень 2а, степень А) [68].

ТЗТ оказывала благоприятное влияние на углеводный и липидный спектр крови, инсулинорезистентность и висцеральное ожирение у мужчин, имеющих гипогонадизм, нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемию, что сопровождалось снижением сердечно-сосудистого риска (уровень 2a, степень B) [68–70]. Установлено, что восстановление тестостерона до физиологических уровней путем назначения ТЗТ приводит к улучшению соматических и метаболических показателей у пожилых мужчин с ожирением, возрастным гипогонадизмом и нарушениями гликемии натощак [71]. Кроме того, терапия препаратами тестостерона оказывает положительное влияние на улучшение компенсации СД, что сопровождается снижением уровня гликированного гемоглобина, инсулина и повышением чувствительности к нему [72, 73, 74]. Так, в многоцентровом проспективном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании TIMES изучались эффекты ТЗТ с использованием трансдермального геля, содержащего 2% тестостерон в отношении инсулинорезистентности, сердечно-сосудистых факторов риска и других симптомов у 220 мужчин с гипогонадизмом и СД2 и/или метаболическим синдромом. Длительность наблюдения составила 12 мес. Лечение привело к снижению показателя HOMA-IR на 15,2% через 6 мес (p=0,018) и на 16,4% через 12 мес (p=0,006). У пациентов с диабетом гликемический контроль к 9-му месяцу наблюдения оказался существенно лучше в группе лечения тестостероном, чем в группе плацебо (средняя разница по уровням HbA1c составила 0,446%; р=0,035). В подгруппе с метаболическим синдромом заместительная терапия привела к достоверно более выраженному снижению от исходных значений уровней липопротеина А, общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), чем плацебо. Лечение также привело к снижению липопротеина А во всей выборке. Холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) снизился от исходных значений в значительно большей степени на терапии тестостероном, чем на плацебо во всех группах наблюдений. Между группами не наблюдалось значимых различий по частоте нежелательных явлений, большинство из них были легкими или умеренными. Таким образом, трансдермальная терапия тестостероном оказала благоприятные эффекты в отношении инсулинорезистентности и дислипидемии (уровень 1б, степень А) [74].

В других клинических исследованиях также продемонстрировано достоверное снижение уровней глюкозы плазмы натощак, HbA1c, триглицеридов [5, 67]. В мета-анализ были включены только рандомизированные контролируемые исследования. Было выявлено 5 таких исследований, посвященных изучению метаболизма глюкозы, липидов и содержанию жировой ткани, в которых участвовал 351 человек, при средней продолжительности наблюдения в 6,5 мес. По результатам мета-анализа, основанного на извлекаемых данных, оказалось, что применение тестостерона приводило к снижению концентраций глюкозы в плазме натощак (средняя разница составила -1,10; 95% доверительный интервал (ДИ) (от -1,88 до -0,31)), инсулина сыворотки натощак (средняя разница составила -2,73; 95% ДИ (от -3,62 до -1,84)), HbA1c, % (средняя разница составила -0,87; 95% ДИ (от -1,32 до -0,42)) и триглицеридов (средняя разница составила -0,35; 95% ДИ (от -0,62 до -0,07)). По прочим исходам значимых различий между группами тестостерона и контрольными группами не наблюдалось. В заключение сделан вывод о том, что ТЗТ может улучшать гликемический контроль и снижать уровни триглицеридов у мужчин с гипогонадизмом при наличии СД2 (уровень 1а, степень А) [5]. Однако, учитывая ограниченное число участников, а также факторы, ограничивающие возможности интерпретации мета-анализа, можно говорить о необходимости проведения дополнительных крупных исследований, которые позволили бы рассмотреть вопрос о метаболических эффектах ТЗТ и ее долгосрочных эффектах в отношении мужчин с гипогонадизмом при наличии СД. Результаты нескольких ретроспективных исследований показали, что назначение препаратов тестостерона мужчинам с СД2 и дефицитом тестостерона приводит к уменьшению смертности пациентов (уровень 3, степень B) [43, 44, 75].

Таким образом, у мужчин с гипогонадизмом ТЗТ оказывает благоприятное влияние на снижение жировой массы тела, улучшение гликемического и липидного профиля, однако не следует рассматривать эту терапию как основное средство коррекции ожирения, СД и сердечно-сосудистых заболеваний.

В большинстве ретроспективных исследований был зафиксирован благоприятный эффект в отношении либидо, эрекции и эякуляции (уровень 2a, степень A) [76, 77]. Международное многоцентровое проспективное исследование с участием 1493 мужчин показало, что ТЗТ достоверно улучшает либидо, эректильную функцию и ответ на терапию ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа, часто используемыми при лечении ЭД на фоне СД [18, 78, 79]. Следует отметить, что при СД наряду с гипогонадизмом причинами ЭД являются нейропатия и васкулопатия, а снижение либидо может быть психогенным [18]. Эти причины следует учитывать при назначении и оценке эффективности терапии препаратами тестостерона (уровень 2a, степень B).

Таким образом, андрогенная терапия абсолютно рекомендуется пациентам с гипогонадизмом и СД.

9.    Мониторинг состояния пациентов, получающих тестостерон-заместительную терапию

Обязательной частью каждого визита к врачу должен быть тщательный мониторинг динамики клинических проявлений дефицита тестостерона и маркеров безопасности лечения [1, 2, 11].

Положительная динамика признаков и симптомов гипогонадизма со стороны разных систем и органов происходит в разное время. Для динамической оценки клинических симптомов и качества жизни, а также для оценки эффективности проводимого лечения возможно использовать вопросники симптомов андрогенного дефицита (например, AMS) [1, 2, 11]. Влияние лечения тестостероном на интерес к сексуальной жизни может проявляться уже через 3 нед лечения, стойкий эффект (фаза плато) достигается на 6-й неделе. Для положительной динамики эректильной и эякуляторной функции может потребоваться до 6 мес; остеопороза, мышечной силы – до года, влияние на углеводный обмен становится очевидным спустя 3–12 мес [55].

Пациентам, получающим препараты тестостерона, показано периодическое гематологическое обследование (до назначения лечения, затем через 3, 6 и 12 мес терапии, далее ежегодно) [55]. Следует иметь в виду, что изолированное повышение гематокрита может быть следствием недостаточного потребления жидкости. Только при повторных значениях гематокрита >54% и/или гемоглобина >180 г/л следует проводить коррекцию терапии [80]. В случаях использования трансдермальной формы тестостерона снижение дозы препарата в подавляющем большинстве случаев является достаточным, в случаях использования инъекционных форм показана либо их замена на трансдермальную форму, либо отмена с дальнейшей оценкой уровней гемоглобина и гематокрита через 3 мес, за которые происходит их нормализация (уровень 4, степень С)  [11, 81].

Состояние предстательной железы должно оцениваться путем исследования простаты и по показателю простатспецифического антигена (ПСА) (у мужчин старше 35 лет) до начала лечения тестостероном [58]. Контроль уровня ПСА должен выполняться спустя 3, 6 и 12 мес, а в последующем – ежегодно (уровень 2, степень B). Во время лечения применять дополнительные методы исследования предстательной железы (биопсия) следует при выявлении новых пальпируемых образований в простате при пальцевом ректальном исследовании или при вызывающем беспокойство повышении уровня ПСА (на 1 нг/мл от исходного значения) (уровень 2b, степень A) [82]. При отрицательных результатах биопсии простаты может проводиться терапия тестостероном (уровень 2a, степень B).

Терапия тестостероном не является показанием для рутинного скринингового исследования на предмет выявления потенциальных побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы [54]. Мужчины, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, до начала лечения должны быть обследованы кардиологом, а в период терапии должен проводиться тщательный мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы [59]. В крупном наблюдательном исследовании было установлено, что терапия тестостероном даже сопровождалась уменьшением вероятности развития инфаркта миокарда у мужчин, относящихся к категории наиболее высокого риска (уровень 1б, степень А) [83].

Таким образом, ответ на лечение должен оцениваться спустя 3, 6 и 12 мес после начала лечения, а в последующем – ежегодно (табл. 3)

Таблица 3. Мониторинг безопасности при тестостеронзаместительной терапии

Примечания: ПРИ – пальцевое ректальное исследование; ЛГ – лютеинизирующий гормон; ПСА – простатспецифический антиген.

Дополнительная информация

Финансирование работы

Проект рекомендаций был разработан без какой-либо финансовой поддержки. Внешние источники финансирования и поддержки отсутствовали. Гонорары или другие компенсации не выплачивались.

Конфликт интересов

Все члены рабочей группы, занимавшейся разработкой и рецензированием проекта рекомендаций по диагностике и лечению гипогонадизма у мужчин с сахарным диабетом, декларируют полное отсутствие конфликта интересов. Авторы несут ответственность за содержание и написание данной статьи.

Участие авторов

И.И. Дедов – разработка концепции рекомендаций, редактирование текста; Г.А. Мельниченко – разработка концепции рекомендаций, редактирование текста; М.В. Шестакова – разработка концепции рекомендаций, редактирование текста; Р.В. Роживанов – сбор научного материала, написание текста рекомендаций; А.Л. Терехова – сбор научного материала; А.В. Зилов – сбор научного материала; Д. О. Ладыгина – сбор научного материала; Д.Г. Курбатов – сбор научного материала, редактирование текста.

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Роживанов Р.В., Курбатов Д.Г. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин. Проект. // Проблемы эндокринологии. – 2015. – Т.61. – №5. – С.60-71. [Dedov II, Mel’nichenko GAe, Rozhivanov RV, Kurbatov DG. The recommendations on diagnostics and treatment of male hypogonadism (deficit of testosterone). The project. Problems of Endocrinology. 2015;61(5):60-71. (In Russ).] doi: 10.14341/probl201561560-71.

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Роживанов Р.В., Курбатов Д.Г. Рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона (гипогонадизма) у мужчин. // Проблемы эндокринологии. – 2016. – Т.62. – №6.– С.78-80. [Dedov II, Melnichenko GA, Rozhivanov RV, Kurbatov DG. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of testosterone deficiency (hypogonadism) in male patients. Problems of Endocrinology. 2016;62(6):78-80. (In Russ).] doi: 10.14341/probl201662678-80.

3. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск // Сахарный диабет. – 2017. – Т. 20. – №1S. – C. 1-121. [Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY, Vikulova OK, Galstyan GR, Kuraeva TL, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY. 8th edition. Diabetes mellitus. 2017;20(1S):1-121. (in Russ.)] doi: 10.14341/DM20171S8

4. Trinick TR, Feneley MR, Welford H, Carruthers M. International web survey shows high prevalence of symptomatic testosterone deficiency in men. The Aging Male. 2010;14(1):10-15. doi: 10.3109/13685538.2010.511325.

5. Wang K-J, Li H, Cai X, et al. Metabolic effects of testosterone replacement therapy on hypogonadal men with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Asian Journal of Andrology. 2014;16(1):146. doi: 10.4103/1008-682x.122346.

6. Ding EL, Song Y, Malik VS, Liu S. Sex Differences of Endogenous Sex Hormones and Risk of Type 2 Diabetes. JAMA. 2006;295(11):1288. doi: 10.1001/jama.295.11.1288.

7. Endocrine Society. «Previously Unrecognized Testosterone Deficiency Common In Men With Type 1 Diabetes.» ScienceDaily. ScienceDaily, 27 March 2008. Available at: https://www.sciencedaily.com/releases/2008/03/080326202018. htm Ссылка активна на 01.12.2017

8. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Testosterone Therapy in Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocr Metab. 2010;95(6):2536-2559. doi: 10.1210/jc.2009-2354.

9. Syed R, Agarwal P, Singh P, et al. A study to evaluate the prevalence of hypogonadism in Indian males with Type-2 diabetes mellitus. Indian J Endocrinol Metab. 2017;21(1):64. doi: 10.4103/2230-8210.196008.

10. Kumar M, Dutta D, Anne B, et al. Testosterone levels and type 2 diabetes in men: current knowledge and clinical implications. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2014:481. doi: 10.2147/dmso.s50777.

11. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress London 2017. ISBN 978-90-79754-91-5.

12. Rosner W, Vesper H. Toward Excellence in Testosterone Testing: A Consensus Statement. J Clin Endocr Metab. 2010;95(10):4542-4548. doi: 10.1210/jc.2010-1314.

13. Bhasin S, Pencina M, Jasuja GK, et al. Reference Ranges for Testosterone in Men Generated Using Liquid Chromatography Tandem Mass Spectrometry in a Community-Based Sample of Healthy Nonobese Young Men in the Framingham Heart Study and Applied to Three Geographically Distinct Cohorts. J Clin Endocr Metab. 2011;96(8):2430-2439. doi: 10.1210/jc.2010-3012.

14. Wu FCW, Tajar A, Beynon JM, et al. Identification of Late-Onset Hypogonadism in Middle-Aged and Elderly Men. N Engl J Med. 2010;363(2):123-135. doi: 10.1056/NEJMoa0911101.

15. Lejeune H, Huyghe É, Droupy S. Diminution du désir sexuel et déficit en testostérone chez l’homme. Prog Urol. 2013;23(9):621-628. doi: 10.1016/j.purol.2013.01.019.

16. Lunenfeld B, Arver S, Moncada I, et al. How to help the aging male? Current approaches to hypogonadism in primary care. The Aging Male. 2012;15(4):187-197. doi: 10.3109/13685538.2012.729110.

17. Ho C-H, Jaw F-S, Wu C-C, et al. The Prevalence and the Risk Factors of Testosterone Deficiency in Newly Diagnosed and Previously Known Type 2 Diabetic Men. The Journal of Sexual Medicine. 2015;12(2):389-397. doi: 10.1111/jsm.12777.

18. Курбатов Д.Г., Дубский С.А., Роживанов Р.В., и др. Урологические и андрологические заболевания при сахарном диабете. В кн.: Сахарный диабет и репродуктивная система / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. – М., 2016. – С.135-148. [Kurbatov DG, Dubski SA, Rozhivanov RV, et al. Urological and andrological diseases in diabetes mellitus. In: Dedov II, Shestakova MV, editors. Diabetes mellitus and reproductive system. Moscow; 2016. p.135–148. (In Russ.)]

19. Cattabiani C, Basaria S, Ceda G, et al. Relationship between testosterone deficiency and cardiovascular risk and mortality in adult men. J Endocrinol Invest. 2012;35(1):104-120.

20. Lee DM, Tajar A, Pye SR, et al. Association of hypogonadism with vitamin D status: the European Male Ageing Study. European Journal of Endocrinology. 2011;166(1):77-85. doi: 10.1530/eje-11-0743.

21. Khera M, Bhattacharya RK, Blick G, et al. The effect of testosterone supplementation on depression symptoms in hypogonadal men from the Testim Registry in the US (TRiUS). The Aging Male. 2011;15(1):14-21. doi: 10.3109/13685538.2011.606513.

22. Reddy RG, Aung T, Karavitaki N, Wass JAH. Opioid induced hypogonadism. BMJ. 2010;341(aug31 1):c4462-c4462. doi: 10.1136/bmj.c4462.

23. Rey RA, Grinspon RP. Normal male sexual differentiation and aetiology of disorders of sex development. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. 2011;25(2):221-238. doi: 10.1016/j.beem.2010.08.013.

24. Isidori AM, Lenzi A. Risk factors for androgen decline in older males: lifestyle, chronic diseases and drugs. J Endocrinol Invest. 2005;28(3 Suppl):14-22.

25. Vermeulen A, Verdonck L, Kaufman JM. A Critical Evaluation of Simple Methods for the Estimation of Free Testosterone in Serum. J Clin Endocr Metab. 1999;84(10):3666-3672. doi: 10.1210/jcem.84.10.6079.

26. Tajar A, McBeth J, Lee DM, et al. Elevated levels of gonadotrophins but not sex steroids are associated with musculoskeletal pain in middle-aged and older European men. Pain. 2011;152(7):1495-1501. doi: 10.1016/j.pain.2011.01.048.

27. Tajar A, Forti G, O’Neill TW, et al. Characteristics of Secondary, Primary, and Compensated Hypogonadism in Aging Men: Evidence from the European Male Ageing Study. J Clin Endocr Metab. 2010;95(4):1810-1818. doi: 10.1210/jc.2009-1796.

28. Vermeulen A. Hormonal cut-offs of partial androgen deficiency: a survey of androgen assays. J Endocrinol Invest. 2005;28(3 Suppl):28-31.

29. Bremner AP, Feddema P, Leedman PJ, et al. Age-Related Changes in Thyroid Function: A Longitudinal Study of a Community-Based Cohort. J Clin Endocr Metab. 2012;97(5):1554-1562. doi: 10.1210/jc.2011-3020.

30. Rastrelli G, Corona G, Tarocchi M, et al. How to define hypogonadism? Results from a population of men consulting for sexual dysfunction. J Endocrinol Invest. 2016;39(4):473-484. doi: 10.1007/s40618-015-0425-1.

31. Zitzmann M, Faber S, Nieschlag E. Association of Specific Symptoms and Metabolic Risks with Serum Testosterone in Older Men. J Clin Endocr Metab. 2006;91(11):4335-4343. doi: 10.1210/jc.2006-0401.

32. Tan WS, Ng CJ, Khoo E-M, et al. The triad of erectile dysfunction, testosterone deficiency syndrome and metabolic syndrome: findings from a multi-ethnic Asian men study (The Subang Men’s Health Study). The Aging Male. 2011;14(4):231-236. doi: 10.3109/13685538.2011.597463.

33. Tsujimura A, Miyagawa Y, Takezawa K, et al. Is Low Testosterone Concentration a Risk Factor for Metabolic Syndrome in Healthy Middle-aged Men? Urology. 2013;82(4):814-819. doi: 10.1016/j.urology.2013.06.023.

34. Antonio L, Wu FCW, O’Neill TW, et al. Associations Between Sex Steroids and the Development of Metabolic Syndrome: A Longitudinal Study in European Men. J Clin Endocr Metab. 2015;100(4):1396-1404. doi: 10.1210/jc. 2014-4184.

35. Kapoor D, Aldred H, Clark S, et al. Clinical and Biochemical Assessment of Hypogonadism in Men With Type 2 Diabetes: Correlations with bioavailable testosterone and visceral adiposity. Diabetes Care. 2007;30(4):911-917. doi: 10.2337/dc06-1426.

36. Tajar A, Huhtaniemi IT, O’Neill TW, et al. Characteristics of Androgen Deficiency in Late-Onset Hypogonadism: Results from the European Male Aging Study (EMAS). J Clin Endocr Metab. 2012;97(5):1508-1516. doi: 10.1210/jc.2011-2513.

37. Cignarella A, Brand JS, Rovers MM, et al. Testosterone, Sex Hormone-Binding Globulin and the Metabolic Syndrome in Men: An Individual Participant Data Meta-Analysis of Observational Studies. PLoS One. 2014;9(7):e100409. doi: 10.1371/journal. pone.0100409.

38. Cheung KKT, Luk AOY, So WY, et al. Testosterone level in men with type 2 diabetes mellitus and related metabolic effects: A review of current evidence. Journal of Diabetes Investigation. 2015;6(2):112-123. doi: 10.1111/jdi.12288.

39. Fukui M, Kitagawa Y, Nakamura N, et al. Association Between Serum Testosterone Concentration and Carotid Atherosclerosis in Men With Type 2 Diabetes. Diabetes Care. 2003;26(6):1869-1873. doi: 10.2337/diacare.26.6.1869.

40. Kloner RA, Mullin SH, Shook T, et al. Erectile Dysfunction in the Cardiac Patient: How Common and Should We Treat? The Journal of Urology. 2003;170(2):S46-S50. doi: 10.1097/01.ju.0000075055.34506.59.

41. Sullivan M. Nitric oxide and penile erection: Is erectile dysfunction another manifestation of vascular disease? Cardiovasc Res. 1999;43(3):658-665. doi: 10.1016/s0008-6363(99)00135-2.

42. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, et al. Erectile Dysfunction Prevalence, Time of Onset and Association with Risk Factors in 300 Consecutive Patients with Acute Chest Pain and Angiographically Documented Coronary Artery Disease. Eur Urol. 2003;44(3):360-365. doi: 10.1016/s0302-2838(03)00305-1.

43. Muraleedharan V, Marsh H, Kapoor D, et al. Testosterone deficiency is associated with increased risk of mortality and testosterone replacement improves survival in men with type 2 diabetes. European Journal of Endocrinology. 2013;169(6):725-733. doi: 10.1530/eje-13-0321.

44. Hackett G, Heald AH, Sinclair A, et al. Serum testosterone, testosterone replacement therapy and all-cause mortality in men with type 2 diabetes: retrospective consideration of the impact of PDE5 inhibitors and statins. Int J Clin Pract. 2016;70(3):244-253. doi: 10.1111/ijcp.12779.

45. Роживанов Р.В., Шурдумова Б.О., Парфенова Н.С., Савельева Л.В. Комплексный подход к лечению ожирения и метаболического синдрома у мужчин. // Ожирение и метаболизм. – 2009. – Т.6. – №.4. – С. 38-41. [Rozhivanov RV, Shurdumova BO, Parfenova NS, Savel’eva LV. Kompleksnyy podkhod k lecheniyu ozhireniyai metabolicheskogo sindroma u muzhchin. Obesity and metabolism. 2009;6(4):38-41. (in Russ.)] doi: 10.14341/2071-8713-4877.

46. Роживанов Р.В. Эффективная терапия и ошибки в лечении эндокринных нарушений в андрологии. В кн.: Эндокринология. Фармакотерапия без ошибок. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. – М., 2013. – С. 615-625. [Rozhivanov RV. Effective therapy and errors in treatment of endocrine disorders in andrology. In: Dedov II, Melnichenko GA, editors. Endocrinology. Pharmacotherapy without errors. Moscow; 2013. р.615-625. (in Russ.)]

47. Pechersky A. Features of diagnostics and treatment of partial androgen deficiency of aging men. Central European Journal of Urology. 2014;67(4). doi: 10.5173/ceju.2014.04.art16.

48. Роживанов Р.В. Эндокринные нарушения половой функции у мужчин. В кн.: Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. / Под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А. Второе издание, исправленное и дополненное. – М., 2013. – С. 754-775. [Rozhivanov RV. Endocrine disorders of sexual function in men. In: Dedov II, Mel’nochenko GA, editors. Rational pharmacotherapy of diseases of the endocrine system and metabolic disorders. 2nd ed. Moscow; 2013. р.754-775. (in Russ.)]

49. Kim ED, McCullough A, Kaminetsky J. Oral enclomiphene citrate raises testosterone and preserves sperm counts in obese hypogonadal men, unlike topical testosterone: restoration instead of replacement. BJU Int. 2016;117(4):677-685. doi: 10.1111/bju.13337.

50. Moon DG, Park MG, Lee SW, et al. The Efficacy and Safety of Testosterone Undecanoate (Nebido®) in Testosterone Deficiency Syndrome in Korean: A Multicenter Prospective Study. The Journal of Sexual Medicine. 2010;7(6):2253-2260. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01765.x.

51. Basaria S, Lakshman KM. Safety and efficacy of testosterone gel in the treatment of male hypogonadism. Clin Interv Aging. 2009:397. doi: 10.2147/cia.s4466.

52. Lunenfeld B, Mskhalaya G, Zitzmann M, et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men. The Aging Male. 2015;18(1):5-15. doi: 10.3109/13685538.2015.1004049.

53. Medras M, Alicja F, Pawel J, et al. Breast cancer and long-term hormonal treatment of male hypogonadism. Breast Cancer Res Treat. 2006;96(3):263-265. doi: 10.1007/s10549-005-9074-y.

54. Fernández-Balsells MM, Murad MH, Lane M, et al. Adverse Effects of Testosterone Therapy in Adult Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocr Metab. 2010;95(6):2560-2575. doi: 10.1210/jc.2009-2575.

55. Saad F, Aversa A, Isidori AM, et al. Onset of effects of testosterone treatment and time span until maximum effects are achieved. European Journal of Endocrinology. 2011;165(5):675-685. doi: 10.1530/eje-11-0221.

56. Pearl JA, Berhanu D, François N, et al. Testosterone Supplementation does not Worsen Lower Urinary Tract Symptoms. The Journal of Urology. 2013;190(5):1828-1833. doi: 10.1016/j.juro.2013.05.111.

57. Corona G, Maseroli E, Rastrelli G, et al. Cardiovascular risk associated with testosterone-boosting medications: a systematic review and meta-analysis. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(10):1327-1351. doi: 10.1517/14740338.2014.950653.

58. Calof OM, Singh AB, Lee ML, et al. Adverse Events Associated With Testosterone Replacement in Middle-Aged and Older Men: A Meta-Analysis of Randomized, Placebo-Controlled Trials. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2005;60(11):1451-1457. doi: 10.1093/gerona/60.11.1451.

59. Basaria S, Coviello AD, Travison TG, et al. Adverse Events Associated with Testosterone Administration. N Engl J Med. 2010;363(2):109-122. doi: 10.1056/NEJMoa1000485.

60. Hanafy HM. Testosterone Therapy and Obstructive Sleep Apnea: Is There a Real Connection? The Journal of Sexual Medicine. 2007;4(5):1241-1246. doi: 10.1111/j.1743-6109.2007.00553.x.

61. Saad F, Gooren L, Haider A, Yassin A. An Exploratory Study of the Effects of 12 Month Administration of the Novel Long-Acting Testosterone Undecanoate on Measures of Sexual Function and the Metabolic Syndrome. Arch Androl. 2009;53(6):353-357. doi: 10.1080/01485010701730880.

62. Haider A, Gooren LJG, Padungtod P, Saad F. Improvement of the Metabolic Syndrome and of Non-alcoholic Liver Steatosis upon Treatment of Hypogonadal Elderly Men with Parenteral Testosterone Undecanoate. Experimental and Clinical Endocrinology & Diabetes. 2009;118(03):167-171. doi: 10.1055/s-0029-1202774.

63. Haider A, Saad F, Doros G, Gooren L. Hypogonadal obese men with and without diabetes mellitus type 2 lose weight and show improvement in cardiovascular risk factors when treated with testosterone: An observational study. Obes Res Clin Pract. 2014;8(4):e339-e349. doi: 10.1016/j.orcp.2013.10.005.

64. Saad F, Haider A, Doros G, Traish A. Long-term treatment of hypogonadal men with testosterone produces substantial and sustained weight loss. Obesity. 2013;21(10):1975-1981. doi: 10.1002/oby.20407.

65. Yassin AA, Doros G. Testosterone therapy in hypogonadal men results in sustained and clinically meaningful weight loss. Clinical Obesity. 2013;3(3-4):73-83. doi: 10.1111/cob.12022.

66. Francomano D, Ilacqua A, Bruzziches R, et al. Effects of 5-Year Treatment With Testosterone Undecanoate on Lower Urinary Tract Symptoms in Obese Men With Hypogonadism and Metabolic Syndrome. Urology. 2014;83(1):167-174. doi: 10.1016/j.urology.2013.08.019.

67. Corona G, Monami M, Rastrelli G, et al. Type 2 diabetes mellitus and testosterone: a meta-analysis study. Int J Androl. 2011;34(6pt1):528-540. doi: 10.1111/j.1365-2605.2010.01117.x.

68. Haider A, Yassin A, Doros G, Saad F. Effects of Long-Term Testosterone Therapy on Patients with “Diabesity”: Results of Observational Studies of Pooled Analyses in Obese Hypogonadal Men with Type 2 Diabetes. Int J Endocrinol. 2014;2014:1-15. doi: 10.1155/2014/683515.

69. Kapoor D. Testosterone replacement therapy improves insulin resistance, glycaemic control, visceral adiposity and hypercholesterolaemia in hypogonadal men with type 2 diabetes. European Journal of Endocrinology. 2006;154(6):899-906. doi: 10.1530/eje.1.02166.

70. Aversa A, Bruzziches R, Francomano D, et al. Effects of Testosterone Undecanoate on Cardiovascular Risk Factors and Atherosclerosis in Middle-Aged Men with Late-Onset Hypogonadism and Metabolic Syndrome: Results from a 24-month, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. The Journal of Sexual Medicine. 2010;7(10):3495-3503. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01931.x.

71. Strollo F, Strollo G, Morè M, et al. Low-intermediate dose testosterone replacement therapy by different pharmaceutical preparations improves frailty score in elderly hypogonadal hyperglycaemic patients. The Aging Male. 2013;16(2):33-37. doi: 10.3109/13685538.2013.773305.

72. Heufelder AE, Saad F, Bunck MC, Gooren L. Fifty-two-Week Treatment With Diet and Exercise Plus Transdermal Testosterone Reverses the Metabolic Syndrome and Improves Glycemic Control in Men With Newly Diagnosed Type 2 Diabetes and Subnormal Plasma Testosterone. J Androl. 2009;30(6):726-733. doi: 10.2164/jandrol.108.007005.

73. Hackett G, Cole N, Bhartia M, et al. The response to testosterone undecanoate in men with type 2 diabetes is dependent on achieving threshold serum levels (the BLAST study). Int J Clin Pract. 2014;68(2):203-215. doi: 10.1111/ijcp.12235.

74. Jones TH, Arver S, Behre HM, et al. Testosterone Replacement in Hypogonadal Men With Type 2 Diabetes and/or Metabolic Syndrome (the TIMES2 Study). Diabetes Care. 2011;34(4):828-837. doi: 10.2337/dc10-1233.

75. Wallis CJD, Lo K, Lee Y, et al. Survival and cardiovascular events in men treated with testosterone replacement therapy: an intention-to-treat observational cohort study. The Lancet Diabetes & Endocrinology. 2016;4(6):498-506. doi: 10.1016/s2213-8587(16)00112-1.

76. Moon DG, Park MG, Lee SW, et al. The Efficacy and Safety of Testosterone Undecanoate (Nebido®) in Testosterone Deficiency Syndrome in Korean: A Multicenter Prospective Study. The Journal of Sexual Medicine. 2010;7(6):2253-2260. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01765.x.

77. Giltay EJ, Tishova YA, Mskhalaya GJ, et al. Effects of Testosterone Supplementation on Depressive Symptoms and Sexual Dysfunction in Hypogonadal Men with the Metabolic Syndrome. The Journal of Sexual Medicine. 2010;7(7):2572-2582. doi: 10.1111/j.1743-6109.2010.01859.x.

78. Aversa A, Francomano D, Lenzi A. Does testosterone supplementation increase PDE5-inhibitor responses in difficult-to-treat erectile dysfunction patients? Expert Opin Pharmacother. 2015;16(5):625-628. doi: 10.1517/14656566.2015.1011124.

79. Zitzmann M, Mattern A, Hanisch J, et al. IPASS: A Study on the Tolerability and Effectiveness of Injectable Testosterone Undecanoate for the Treatment of Male Hypogonadism in a Worldwide Sample of 1,438 Men. The Journal of Sexual Medicine. 2013;10(2):579-588. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.02853.x.

80. McMullin MF, Bareford D, Campbell P, et al. Guidelines for the diagnosis, investigation and management of polycythaemia/erythrocytosis. Br J Haematol. 2005;130(2):174-195. doi: 10.1111/j.1365-2141.2005.05535.x.

81. Роживанов Р.В., Курбатов Д.Г. Гематологические и урологические аспекты безопасности заместительной андрогенной терапии препаратом тестостерона ундеканоата пролонгированного действия у пациентов с гипогонадизмом // Проблемы эндокринологии. – 2009. – Т. 55. – №.6. – С.31-35. [Rozhivanov RV, Kurbatov DGe, Rozhivanov RV, G Kurbatov D. Hematological and urological aspects of the safety of androgen substitution therapy using long-acting testosterone undecanoate in patients with hypogonadism. Problems of Endocrinology. 2009;55(6):31-35. (In Rus.)] doi: 10.14341/probl200955631-35.

82. Rhoden EL, Morgentaler A. Risks of Testosterone-Replacement Therapy and Recommendations for Monitoring. N Engl J Med. 2004;350(5):482-492. doi: 10.1056/NEJMra022251.

83. Baillargeon J, Urban RJ, Kuo Y-F, et al. Risk of Myocardial Infarction in Older Men Receiving Testosterone Therapy. Ann Pharmacother. 2014;48(9):1138-1144. doi: 10.1177/1060028014539918.

Заместительная терапия андрогенами и тестостероном

30 августа 2019 г.

Взаимосвязь между гормональными расстройствами и злоупотреблением анаболическими стероидами и тестостероном доказана рядом научных исследований. [1, 2, 5]. В мужском организме снижается производство гормонов. И наоборот, тестостерон у женщин увеличивается выше свойственного им уровня. Это приводит к усилению мужественных черт: уменьшение размера груди, огрубление голоса и усиление роста волосяного покрова. У мужчин окончание или снижение уровня производства гормонов обычно приводит к половым и гендерным проблемам, расстройствам настроения, заболеваниям, связанным с уровнем глюкозы в крови, и к дисфункциям щитовидной железы. [6]

Заместительная терапия тестостероном в основном состоит из фармакологического лечения с целью замещения тестостерона, выработка которого снижается с возрастом. У мужчин уровень содержания тестостерона в плазме крови обеспечивает надежную визуализацию дисфункций выработки тестостерона.  У молодых и взрослых мужчин контрольное значение уровня содержания тестостерона в плазме крови составляет 10–35 нмоль/л. У пожилых мужчин минимальное контрольное значение немного ниже. Низкий уровень (менее 8 нмоль/л) вместе с клиническими симптомами указывает на недостаток тестостерона. [7]. К клиническим симптомам относятся: ослабление либидо и вирилизации, эректильная дисфункция, снижение мышечной массы и силы, увеличение содержания жира в теле, ухудшение плотности костей, а также психологические симптомы, такие как депрессия [7].

Это является заместительной терапией или добровольным лечением?

Эксперименты с лечением тестостероном должны предваряться соответствующими диагностическими анализами, исключающими прочие заболевания. Уровень тестостерона в плазме крови должен определяться надежным образом, например посредством жидкофазной хроматографии / массовой спектрометрии. Рекомендуется повторять исследование несколько дней по утрам [7]. Заместительная терапия тестостероном не исключает рисков. Она может увеличить риски сердечно-сосудистых заболеваний, прекратить выработку тестостерона в организме или отсрочить лечение фактических органических заболеваний, если причина низкого уровня тестостерона не выявляется. Однако эти риски не относятся к мужчинам, которые по объективным причинам имеют низкий уровень тестостерона [4].

Добровольная замещающая терапия может быть использована как допинг в спорте. Обычно причиной лечения служит неспособность организма вырабатывать тестостерон. И тестостерон, и необходимые инструменты зачастую заказываются незаконно в Интернете или приобретаются через иные нелегальные каналы.  Нелегально приобретенные препараты могут содержать примеси, а заместительная терапия без надзора со стороны медицинского специалиста не может быть безопасной. При медицинском лечении всегда учитываются всевозможные заболевания сердца, почек или печени, а также прочие условия, которые могут влиять на безопасность заместительной терапии. Добровольная заместительная терапия также связана с рисками выполнения инъекций. Неправильный способ выполнения инъекций или неправильно выбранное место для инъекции может повлечь за собой негативные последствия для здоровья, такие как инфекции или абсцессы.  Начало заместительной терапии тестостероном должно постоянно оцениваться в индивидуальном порядке совместно с медицинским специалистом.

Рост статистики по заместительной терапии тестостероном

Согласно статистике Института социального страхования Финляндии (KELA) число назначений заместительной терапии тестостероном медицинскими специалистами увеличилось более чем в два раза (прибл. 32 000 → прибл. 74 000) с 2008 г. по 2018 г. [3]. К факторам, влияющим на рост объема заместительной терапии, могут относиться усовершенствованное выявление низкого уровня тестостерона и увеличенный объем знаний о влиянии недостатка тестостерона. Согласно данным Metso [4] значимым фактором роста заместительной терапии являются абстинентные синдромы, связанные с прекращением употребления стимулирующих препаратов. Низкий уровень тестостерона, вызванный экспериментами со стимулирующими препаратами, обычно восстанавливается самостоятельно без необходимости применения заместительной терапии. Тем не менее у некоторых мужчин может наблюдаться дальнейшее снижение либидо, утомляемость или бесплодие.

Вилле Лескинен (Ville Leskinen)

Магистр медицинских наук (MHSc), Dopinglinkki

Препараты и лекарства с действующим веществом Тестостерон

{{/if}}
{{each list}}

${this}
{{if isGorzdrav}}

Удалить

{{/if}}

{{/each}}

{{/if}}

{{if AVE.favoriteStore && AVE.favoriteStore.isFavorite(store.name) && store.availability !== 0}}

{{/if}}

${store.distance}

Показания к применению

Недостаточность андрогенов у мужчин: задержка полового созревания, олигоспермия, посткастрационный синдром, недоразвитие половых органов, гипопитуитризм, бесплодие при нарушении сперматогенеза, климактерический синдром, импотенция, остеопороз.У женщин: гиперэстрогенизм, миома матки, эндометриоз, климакс (в сочетании с эстрогенами), синдром предменструального напряжения, рак молочной железы, остеопороз.

Фармакологическое действие

противоопухолевое, андрогенное, анаболическоеТестостерон — основной андроген мужского организма, синтезируется, главным образом, в яичках и, в меньшей степени, в коре надпочечников.Тестостерон обуславливает формирование мужских характеристик во время внутриутробного развития, в раннем детстве, а также в период полового созревания, а впоследствии обеспечивает поддержание мужского фенотипа и андрогенозависимых функций (например сперматогенез). Он также регулирует обменные процессы в коже, мышцах, костях, почках, печени, костном мозге и ЦНС.В зависимости от органа-мишени характер действия тестостерона является, главным образом, андрогенным (например простата, семенные пузырьки, придаток яичка) или белково-анаболическим (мышцы, кости, кроветворная система, почки, печень).Действие тестостерона в некоторых органах проявляется после периферического превращения тестостерона в эстрадиол, который затем связывается с эстрогенными рецепторами в ядрах клеток-мишеней (например гипофиза, жировой ткани, головного мозга, костей и тестикулярных лейдиговских клеток).Недостаточная секреция тестостерона приводит к мужскому гипогонадизму, который характеризуется низкими концентрациями тестостерона в сыворотке. К симптомам, связанным с мужским гипогонадизмом, кроме прочего, относятся импотенция, снижение полового влечения, утомляемость, депрессивное настроение, отсутствие, недоразвитость или регресс вторичных половых признаков, а также повышенный риск остеопороза. Экзогенные андрогены назначаются с целью повышения недостаточных уровней эндогенного тестостерона и уменьшения симптомов гипогонадизма.У мужчин, страдающих гипогонадизмом, использование андрогенов снижает массу жировой ткани тела, увеличивает нежировую массу тела, а также предотвращает потерю костной ткани. Андрогены могут улучшить половую функцию, а также оказывать положительное психотропное влияние путем улучшения настроения.После в/м инъекции масляного раствора тестостерона ундеканоата он постепенно высвобождается из депо и почти полностью расщепляется сывороточными эстеразами на тестостерон и ундекановую кислоту. Возрастание сывороточных концентраций тестостерона относительно исходных показателей может определяться уже на следующий день после инъекции.Cmax тестостерона, составляющие 24 и 45 нмоль/л, определялись, соответственно, через 14 и 7 дней после однократной в/м инъекции 1000 мг тестостерона ундеканоата мужчинам, страдающим гипогонадизмом. Постмаксимальные уровни тестостерона снижались с T1/2, составляющим приблизительно 53 дня.В сыворотке мужчин около 98% циркулирующего тестостерона связывается с глобулинами и альбуминами. После в/в инфузии тестостерона пожилым мужчинам кажущийся объем распределения определялся на уровне приблизительно 1 л/кг.Тестостерон, образующийся из тестостерона ундеканоата в результате расщепления эфирной связи, метаболизируется и выводится из организма теми же путями, что и эндогенный тестостерон.Тестостерон подвергается значительному метаболизму в печени и за ее пределами. После введения меченого тестостерона около 90% радиоактивности определяется в моче в виде глюкуронидных и сульфатных кислотных конъюгатов, а 6% после прохождения кишечно-печеночной циркуляции обнаруживается в фекалиях. Определяемые в моче продукты включают андростерон и этиохоланолон.После повторных в/м инъекций 1000 мг тестостерона ундеканоата мужчинам, страдающим гипогонадизмом, при интервале между инъекциями 10 нед равновесная концентрация достигалась между 3-й и 5-й инъекциями. Средние значения Cmax и Cmin тестостерона в равновесном состоянии составляли около 42 и 17 нмоль/л соответственно. Постмаксимальные уровни тестостерона в сыворотке снижались с T1/2, равным примерно 90 дням, что соответствует скорости высвобождения вещества из депо.Ундекановая кислота метаболизируется путем &beta.-окисления так же, как и другие алифатические карбоновые кислоты.После приема внутрь в основном биотрансформируется в печени до мало активного андростерона и неактивного этиохоланолона, которые экскретируются с мочой в виде глюкуронидов и сульфатов. около 6% дозы выводится с фекалиями в неизмененном виде. T1/2 — от 10 до 100 мин. на 98% связывается с белками (в основном с глобулинами, связывающими также эстрадиол).

Противопоказания

Гиперчувствительность, установленная или предполагаемая карцинома предстательной и/или молочной желез, нефроз или нефротическая фаза нефрита, гиперкальциемия, отеки, нарушение функции печени и почек, сахарный диабет, гипертрофия предстательной железы с симптомами нарушения мочеиспускания, сердечная и коронарная недостаточность, инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз у пожилых мужчин, беременность, кормление грудью.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — X.

влияние на тестостерон и потенцию

Потенция — это мужская функция, которая так важна для здоровья. Повысить ее можно при помощи проверенных средств, использовать которые можно в домашних условиях

Тестостерон – это мужской гормон, который производится в организме и служит для поддержания психического и физического здоровья. Он тесно связан с такой функцией мужского организма, как потенция. Благодаря ему удается привести в равновесие нервную систему, ведь тестостерон – это один из главных антидепрессантов. Но не всегда он находится в нужной концентрации в организме. Поэтому большинство мужчин прибегают к ряду способов, чтобы повысить уровень тестостерона и потенции. Среди них препарат Сементал.

Большинство половых гормонов вырабатываются во время глубокого и крепкого сна. Если хронически не досыпать, то это привет к снижению уровня тестостерона и потенции. Спать нужно в абсолютной тишине и в темноте. Длительность сна будет составлять минимум 8 часов.

Медикаментозные препараты

Чтобы повысить уровень тестостерона у мужчин можно использовать природные методы, но они не всегда оказывают гарантированный результат. Если вы хотите быстро повысит концентрацию гормона в крови, то придется воспользоваться проверенными аптечными препаратами. В сложившейся ситуации могут применять такие лекарства:

• Препараты для внутримышечного введения;
• Оральные таблетки;
• Тестостероновый пластырь, который крепят на мошонке;
• Специальный гель;
• Мукоадгезивные свои – располагают 2 раза в день над верхними зубами 

Отказ от вредных привычек

Какой мужчина не любит расслабляться? А делают они это часто с использованием горячительных напитков и сигарет. Все это очень отрицательно влияет на состояние организма и понижает уровень тестостерона в крои. При этом совершенно не имеет значения, какие градусы у выбранного вами напитка. Например, в составе пива имеются аналоги женских половых гормонов, а это очень плохо отражается на гормональном фоне. Исключением может быть только красное сухое вино. Его действие, наоборот, останавливает влияние фермента ароматозы, который ответственный за метаболизм тестостерона в эстроген.

Правильное питание

На уровень тестостерона большое влияние оказывает правильно составленное питание. Причем оно должно быть полноценным и сбалансированным. Молекула тестостерона состоит из таких компонентов, как цинк. Именно он считается важной ее частью. Без цинка молекула не способна полноценно выполнять свои функции. Чтобы восполнить этот недостаток, мужчина должен употреблять такие продукты:

• рыба;
• морепродукты;
• орехи;
• семечки.

Еще для полноценного синтеза тестостерона потребуется селен, магний и кальций.

Мужские половые железы смогут эффективно работать при условии, что все необходимые витамины содержаться в организме. Важная роль отведена таким элементам, как Е, С, В. Если они находятся в недостаточном количестве, то уровень тестостерона и потенции в крови падает.

Источник егосила.ру — все потенции и здоровом организме мужчин.

Нашли опечатку в тексте? Выделите её и нажмите ctrl+enter

Заместительная терапия препаратами тестостерона: современные возможности и перспективы

Авторы:
M. Zitzmann, E. Nieschlag

Клиническая картина гипогонадизма у мужчин характеризуется такими типичными симптомами, как эмоциональные и когнитивные нарушения, а также ухудшение сексуальных функций; затем отмечается снижение мышечной массы, увеличение объема висцеральной жировой ткани и развитие остеопороза. Существуют также данные о том, что на фоне андрогенного дефицита происходит снижение чувствительности тканей к инсулину. У пожилых пациентов с синдромом так называемого позднего (возрастного) гипогонадизма (late-onset hypogonadism, LOH) клиника андрогенного дефицита может быть несколько иной ввиду частого наличия сопутствующих хронических заболеваний. Нормализация сывороточных концентраций тестостерона, происходящая на фоне заместительной терапии препаратами тестостерона, значительно смягчает клиническую картину гипогонадизма. Сравнительно недавно в распоряжении врачей появились новые возможности заместительной терапии состояний, в основе которых лежит андрогенный дефицит: на сегодняшний день доступны как короткодействующие трансдермальные и буккальные лекарственные формы препаратов тестостерона, так и препараты-депо, содержащие тестостерона ундеканоат. В данной публикации представлены основные принципы диагностики и дифференциальной диагностики синдрома гипогонадизма у мужчин, а также современные методики заместительной терапии препаратами тестостерона и схемы долговременного наблюдения за пациентами.

В настоящее время сферой клинического применения препаратов тестостерона является заместительная терапия у мужчин с гипогонадизмом. Следует отметить, что препараты тестостерона используются в клинической практике уже около 60 лет. Вместе с тем, только в последние годы у клиницистов появилась реальная возможность выбора различных лекарственных препаратов тестостерона, отличающихся между собой как по продолжительности действия данного гормона, так и по пути его доставки. Восполнение содержания тестостерона в организме, достигаемое при проведении заместительной терапии этими препаратами, дает возможность эффективно формировать, восстанавливать и поддерживать андрогензависимые функции организма мужчины. При этом перед началом заместительной терапии препаратами тестостерона следует обязательно выполнить ряд диагностических процедур, направленных на идентификацию причины развития синдрома гипогонадизма у конкретного пациента. Данные диагностические исследования должны последовательно осуществляться в соответствии со стандартизированным планом обследования, принимающим во внимание как клиническую симптоматику, так и лабораторно-инструментальные данные, прежде всего – концентрации в сыворотке крови различных гормонов (рис. 1).
Кроме того, проведение заместительной терапии препаратами тестостерона подразумевает обязательный мониторинг состояния пациента с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов обследования. В особенности это касается группы мужчин пожилого и старческого возраста, при ведении которых может потребоваться более частое, чем у молодых пациентов, проведение контрольных обследований.

Современная тактика при подозрении на гипогонадизм
Клинически гипогонадизм характеризуется многообразием симптомов психологической, когнитивной, сексуальной и соматической природы. Важную роль в клинической манифестации гипогонадизма играет возраст пациента на момент начала заболевания (табл. 1), хотя принципиально клиника заболевания у пожилых мужчин с гипогонадизмом схожа с таковой у молодых мужчин, но значительно менее выражена. При этом следует учитывать, что клиническая картина у пожилых пациентов может быть частично обусловлена наличием других хронических заболеваний, тесно связанных с процессом старения (табл. 1).
При обнаружении у пациента симптомов, вызывающих подозрение на гипогонадизм, у него должны быть проведены стандартные диагностические мероприятия (рис. 1). Основными патогенетическими механизмами развития синдрома гипогонадизма являются нарушения функционирования клеток Лейдига, продуцирующих тестостерон (первичный гипогонадизм), и нарушения центрального гипоталамо-гипофизарного звена (вторичный гипогонадизм), регулирующего продукцию андрогенов посредством выработки лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Типичные симптомы позднего (возрастного) гипогонадизма (LOH)
• снижение либидо;
• снижение частоты эрекций и ухудшение их качества;
• отсутствие ночных эрекций;
• депрессия, усталость, слабость, раздражительность;
• снижение интеллектуальной активности: ухудшение когнитивных функций и способности ориентироваться в пространстве;
• нарушения сна;
• снижение мышечной массы, уменьшение объема мышц и мышечной силы;
• увеличение объема висцеральной жировой ткани;
• снижение выраженности волосяного покрова на теле и ухудшение состояния кожи;
• остеопения, остеопороз, повышение риска переломов.

В соответствии с принципом обратной связи, по которому регулируется секреция половых гормонов, первичный гипогонадизм сопровождается повышением концентраций ЛГ, а вторичный – снижением. При позднем (возрастном) гипогонадизме (LOH) отмечается сочетанное нарушение функционирования как центрального, так и периферического звена системы регуляции продукции андрогенов. В зависимости от степени выраженности патологического процесса и его направленности поздний гипогонадизм может характеризоваться сниженными или пограничными значениями концентрации тестостерона в сыворотке крови; при этом уровень ЛГ может быть несколько снижен, повышен или же находиться в пределах нормы. Следует отметить, что четкие возрастные критерии для установления диагноза позднего гипогонадизма отсутствуют: хотя преимущественно данный синдром выявляют у мужчин пожилого возраста, он может встречаться и у более молодых пациентов.
Симптомы гипогонадизма могут отмечаться и при резистентности рецепторов органов-мишеней к действию андрогенов; в большинстве случаев это обусловлено наследственными нарушениями на уровне генов, кодирующих рецепторы к андрогенам. Лабораторно в таких случаях выявляют повышение как уровня тестостерона, так и ЛГ, а также увеличение индекса чувствительности к андрогенам (androgen-sensitivity index), что указывает на наличие резистентности к ним органов мишеней (табл. 2, рис. 1).
При подозрении на гипогонадизм с диагностической целью целесообразно производить лабораторную оценку уровня общего тестостерона, ЛГ, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина и эстрадиола; кроме того, подсчитывается содержание свободного тестостерона во фракции общего тестостерона и определяется концентрация глобулина, связывающего половые гормоны. Определение генотипа андрогенных рецепторов и концентрации в сыворотке крови дигидротестостерона может использоваться в отдельных случаях при подозрении на резистентность к андрогенам (рис. 1).
Различные опросники, направленные на выявление симптомов андрогенного дефицита, не могут быть использованы с целью проведения скрининга ввиду их низкой чувствительности и специфичности. Несмотря на это, в ряде случаев они могут применяться с целью мониторинга при осуществлении заместительной терапии препаратами тестостерона.

Методики заместительной терапии тестостероном
После установления диагноза гипогонадизма рекомендуется проведение заместительной терапии препаратами тестостерона с учетом абсолютных и относительных противопоказаний (табл. 3).
Заместительная терапия препаратами тестостерона позволяет обеспечить реализацию всех физиологических функций данного гормона и его метаболитов – эстрадиола и дигидротестостерона. Исключение составляет необходимость одновременной индукции фертильности при вторичном гипогонадизме: в данном случае пациентам следует назначать гонадотропины, поскольку экзогенно вводимый тестостерон действует как контрацептивный агент и подавляет секрецию гонадотропинов.
В таблице 4 представлены доступные в настоящее время на мировом рынке препараты тестостерона с указанием их стандартных дозировок.

Пероральный путь введения
Тестостерона ундеканоат по химической структуре представляет собой эфир и может приниматься перорально. Путь абсорбции препарата – лимфатический, он поступает в кровоток через грудной лимфатический проток. Особенности абсорбции и фармакокинетики тестостерона ундеканоата при пероральном введении определяет необходимость приема его 2-3 раза в сутки одновременно с пищей, богатой жирами. Данный препарат используется в клинической практике в течение более чем 30 лет и может назначаться пациентам с легкими формами гипогонадизма.

Трансдермальный путь введения
Пластыри, содержащие тестостерон, способны имитировать циркадианные ритмы секреции этого гормона и повышать его концентрации в сыворотке крови до нормальных значений. Вместе с тем, пока отсутствуют убедительные доказательства того, что имитация физиологической секреции тестостерона ассоциирована с какими- либо объективными клиническими преимуществами. Недостатками пластырей, содержащих тестостерон, является то, что они заметны на коже и достаточно часто вызывают ее раздражение. Пациент должен наклеивать пластырь на кожу в вечерние часы и носить его в течение как минимум 20 часов.
В гелях, содержащих тестостерон, в качестве основы используются водно-спиртовые соединения. Применение тестостерона в данной лекарственной форме также приводит к нормализации сывороточных концентраций данного гормона. Активность резорбции тестостерона может варьировать у разных лиц, поэтому доза должна подбираться в соответствии с клиническими эффектами и данными о динамике содержания гормона в сыворотке крови (табл. 4).
В целом данную методику заместительной терапии препаратами тестостерона короткого действия, применяемыми ежедневно, рекомендуется использовать в тех случаях, когда необходимо быстро достичь терапевтического эффекта, например на начальном этапе терапии у пожилых мужчин.

Внутримышечное введение
Все еще широко используется с целью заместительной терапии тестостерона энантат, вошедший в клиническую практику около 50 лет назад. Период полувыведения данного препарата составляет 4,5 сут; максимальная концентрация тестостерона в крови достигается спустя 10 ч после однократного внутримышечного введения в дозе 250 мг. Изучение фармакокинетики последовательных доз препарата позволило определить оптимальный временной интервал между введениями – он составляет 2-3 нед. Вместе с тем, на фоне терапии тестостерона энантатом отмечаются значительные колебания концентраций гормона в крови, проявляющиеся клинически.
Принципиально новую лекарственную форму тестосторона представляет собой тестостерона ундеканоат пролонгированного действия, предназначенный для внутримышечного введения. Не так давно этот препарат был выведен на мировой рынок и стал доступен для применения. Тестостерона ундеканоат в дозе 1000 мг, растворенный в касторовом масле, вводится внутримышечно в среднем 4 раза в год. Чтобы быстрее достичь постоянной концентрации препарата в крови, вторую инъекцию можно выполнить через 6-10 нед после первой; затем интервал между введениями может быть увеличен до 10-14 нед. Доказано, что внутримышечное введение тестостерона ундеканоата пролонгированного столь же эффективно и надежно, как и применение короткодействующего тестостерона энантата, однако при использовании данного современного препарата удается избежать нежелательных пиков концентрации гормона в плазме крови и ее падений. Таким образом, при использовании данного препарата возможно предотвратить развитие у пациента клинических проявлений, связанных с колебаниями концентраций тестостерона, а также побочных эффектов, обусловленных достижением пиковых концентраций гормона (в частности, повышения гематокрита, характерного при терапии тестостерона энантатом). У препарата не выявлено неожиданных побочных реакций, и обычно он хорошо переносится. Вводить тестостерона ундеканоат следует медленно в ягодичную мышцу.

Импланты
Подкожная имплантация пеллет, содержащих тестостерон, стала одной из первых методик лечения гипогонадизма у мужчин. С появлением более современных лекарственных форм тестостерона (препаратов пролонгированного действия для внутримышечного введения) они практически утратили свое терапевтическое значение, хотя и до сих пор доступны на рынке. Стандартная дозировка предполагает имплантацию каждые 4-6 мес под кожу пациента в среднем 3-5 пеллет, содержащих 200 мг тестостерона, и подбирается индивидуально. Побочные эффекты при таком пути введения тестостерона включают смещение и выталкивание пеллет, образование кровоподтеков в местах имплантации и инфицирование.

Буккальный путь введения
Нанесение биоадгезивных лекарственных форм тестостерона на слизистую оболочку щеки позволяет избежать эффекта первого прохождения препарата через печень. Эта новая методика заместительной терапии тестостероном обеспечивает надежную фармакокинетику препарата при применении дважды в день. Концентрации тестостерона, зафиксированные в крови пациентов после нанесения препарата, превышают таковые при использовании пластырей и сопоставимы с гелевыми формами. Буккальный путь введения тестостерона может стать весьма приемлемой альтернативой у пациентов, которым необходима терапия препаратами короткого действия и у которых ранее были отмечены нежелательные кожные реакции при использовании трансдермальных систем.

Заместительная терапия гонадотропинами
Эта методика терапии является резервной и используется с целью индукции фертильности при вторичном гипогонадизме. Экзогенно вводимый тестостерон не способен стимулировать сперматогенез, поэтому для стимуляции клеток Лейдига и клеток Сертоли следует назначать подкожные инъекции гонадоторопинов (ЛГ и ФСГ) или их аналогов. Дозировка препаратов определяется темпами роста тестикулярной ткани, андрогенизации и динамикой увеличения концентрации тестостерона в сыворотке крови; кроме того, проводится регулярное определение наличия сперматозоидов в эякуляте. При гипоталамических нарушениях может назначаться пульс-терапия ГнРГ. Применение терапии гонадотропинами подразумевает очень высокий уровень диагностических возможностей, поэтому она может использоваться только в условиях высокоспециализированных клиник.

Преимущества заместительной терапии препаратами тестостерона
При проведении заместительной терапии тестостероном у пациентов с гипогонадизмом можно ожидать значительного уменьшения выраженности симптомов андрогенного дефицита или же их полного исчезновения. Для достижения выраженного терапевтического эффекта может потребоваться определенное время, которое зависит от конкретного органа-мишени, однако влияние лечения на эмоциональную сферу и сексуальные функции становится заметным уже в течение первых недель. Так, на фоне заместительной терапии тестостероном пациенты отмечают благоприятные изменения настроения: уменьшение частоты возникновения отрицательных эмоций, исчезновение депрессии, ощущение большей силы и энергии; выявляется также улучшение когнитивных функций и активизация процессов обработки пространственной и визуальной информации. Кроме того, при восполнении содержания тестостерона в организме повышается либидо и качество сексуальной жизни, увеличивается частота и улучшается качество эрекций.
У мужчин с гипогонадизмом заместительная терапия тестостероном приводит к достоверному снижению объема висцеральной жировой ткани и в то же время обусловливает увеличение мышечной массы. Следует отметить, что данные эффекты тестостерона являются дозозависимыми. Тестостерон и продукт его ароматизации эстрадиол положительно влияют на метаболизм костной ткани, поэтому на фоне заместительной терапии препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом повышается плотность костной ткани, в основном – за счет изменений архитектоники трабекулярной костной ткани. Этот эффект становится очевидным через 6 мес терапии, но обычно для достижения стабильного положительного результата требуется 2-3 года.
Независимо от того, какой препарат тестостерона используется при заместительной терапии, увеличение сывороточных концентраций тестостерона приводит к повышению уровня гемоглобина у пациентов с гипогонадизмом. Эффекты заместительной терапии тестостероном при внутримышечном введении тестостерона ундеканоата пролонгированного действия достигают плато через 6-9 мес от начала лечения. Существует значимая вариабельность реакции системы гемопоэза на терапию тестостероном у различных лиц; у некотрых мужчин, в особенности у пожилых, могут иметь место неприемлемо высокие уровни гемоглобина и гематокрита, поэтому дозировка препарата должна корригироваться с целью предотвращения сосудистых побочных реакций. Следует отметить, что последние обычно встречаются при внутримышечном введении препаратов короткого действия (тестостерона энантат).

Наблюдение за пациентами, получающими заместительную терапию препаратами тестостерона
В таблице 5 приведен алгоритм наблюдения за пациентами при заместительной терапии препаратами тестостерона с указанием исследуемых параметров и сроков их определения. У мужчин пожилого и старческого возраста при проведении мониторинга следует руководствоваться рекомендациями ISSAM/ISA/ EAU по ведению пациентов с поздним гипогонадизмом.
Поскольку предстательная железа является андроген-зависимым органом, она, как правило, увеличивается в размерах на фоне заместительной терапии тестостероном. В начале лечения обычно отмечается увеличение концентраций PSA. У мужчин достаточно часто встречается рак и гиперплазия предстательной железы, поэтому при проведении заместительной терапии тестостероном рекомендуется через фиксированные интервалы времени проводить тщательный скрининг, включающий измерение PSA, пальцевое ректальное обследование и трансректальное ультразвуковое исследование (табл. 5).
Патологические находки и/или уровни PSA>4 нг/мл служат основанием для временной отмены тестостерона и консультации уролога, а также по возможности – выполнения биопсии предстательной железы. Кроме того, изменения уровня PSA в динамике являются важным инструментом для оценки влияния терапии тестостероном на состояние предстательной железы. Временная отмена тестостерона и консультация уролога /биопсия предстательной железы рекомендуется также при значениях PSA< 4 нг/мл в сочетании со следующими клиническими предпосылками:
- продолжительность заместительной терапии препаратами тестостерона в течение более 1 года;
- абсолютное значение PSA>1 нг/мл;
- динамика PSA >0,4 мг/мл/год.
На фоне заместительной терапии тестостероном у мужчин с гипогонадизмом повышается гематокрит. Однако он не должен превышать 50-52%, поскольку при превышении этих значений повышается риск ишемических осложнений. Определение гематокрита пациентам, нуждающимся в заместительной терапии тестостероном, следует проводить регулярно; в данном контексте препараты тестостерона, позволяющие избежать пиковых концентраций гормона в крови, могут рассматриваться как более безопасные. Тестостерон оказывает влияние на липидный обмен, и заместительная терапия его препаратами способна индуцировать изменения в липидном профиле, взаимосвязь которых с кардиоваскулярным риском остается неясной. Липидный профиль должен оцениваться в соответствии с рекомендациями, приведенными в таблице 5, и, возможно, корригироваться посредством применения других лекарственных средств (в частности, статинов). В любом случае пациента следует информировать о необходимости устранения факторов риска, оказывающих отрицательное воздействие на состояние сердечно-сосудистой системы (курение, артериальная гипертензия и др.).

Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа, кардиоваскулярный риск и воспаление
Перечисленные патологические процессы тесно взаимосвязаны, и с каждым годом их распространенность в популяции увеличивается. Стремительно растет и заболеваемость сахарным диабетом 2 типа, который давно отнесен к установленным факторам риска развития атеросклеротического поражения сосудов. При этом ключевая характеристика сахарного диабета 2 типа – инсулинорезистентность – одновременно является и важным компонентом метаболического синдрома. Обсервационные исследования показали, что у мужчин с сахарным диабетом, абдоминальным ожирением, ИБС и метаболическим синдромом имеет место и снижение уровня тестостерона в сыворотке крови. Краткосрочные интервенционные исследования поддерживают предположение о том, что заместительная терапия препаратами тестостерона у мужчин с гипогонадизмом индуцирует соответствующие положительные клинические изменения маркеров воспаления и состояния сердечно-сосудистой системы. Показано, что андрогенный дефицит может играть существенную роль в патогенезе инсулинорезистентности, а заместительная терапия андрогенами, возможно, может рассматриваться как потенциальное средство улучшения гликемического контроля и снижения кардиоваскулярного риска, в частности – у мужчин с сахарным диабетом. Вместе с тем, для четкого определения возможных положительных клинических эффектов заместительной терапии тестостероном у пациентов данной категории необходимо проведение дополнительных долговременных клинических исследований.

Эректильная дисфункция
Показано, что процесс возникновения эрекции напрямую регулируется андрогенами, а эректильная дисфункция может служить ранним маркером последующего развития кардиоваскулярных событий. Накоплены данные и о том, что терапевтический подход, заключающийся в монотерапии ингибиторами ФДЭ-5, часто оказывается неуспешным у пациентов с андрогенным дефицитом. При этом доказано, что дополнительная терапия препаратами тестостерона у мужчин с эректильной дисфункцией и низкими концентрациями данного гормона в сыворотке крови оказывает синергические эффекты с ингибиторами ФДЭ-5, особенно выраженные у пациентов с сахарным диабетом.

Заключение
Гипогонадизм у мужчин – заболевание, приводящее к значимому снижению качества жизни и предрасполагающее к развитию других патологий. В распоряжении клиницистов на сегодняшний день существует широкий выбор терапевтических возможностей для лечения данной категории больных. Разработаны стандартизированные алгоритмы диагностики, лечения и наблюдения за пациентами с андрогенным дефицитом.

Печатается в сокращении.

Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology, vol. 3 (2006), N 2, p. 109-16

Подготовила Елена Барсукова

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

25.05.2021

Кардіологія

Выявление семейной гиперхолестеринемии по результатам скринингового обследования когорты работающего населения

Болезни системы кровообращения занимают первое место в структуре смертности населения Украины; в основном они представлены ишемической болезнью сердца (ИБС) и цереброваскулярными заболеваниями, удельный вес которых в структуре смертности составляет 65,7 и 22,4%. Установлена прямая корреляционная связь между заболеваемостью, смертностью от ИБС и уровнем холестерина в крови, а гиперхолестеринемия (наряду с курением, ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и возрастом) является главным фактором риска развития атеросклероза и его осложнений….

24.05.2021

Кардіологія

Коморбідність при остеоартриті: раціональний підхід до вибору терапії

Остеоартрит (ОА) – ​дегенеративне захворювання суглобів, яке характеризується болем зі зниженням рухливості та обмеженням функції хряща й навколишніх тканин. Дану патологію вважають ключовим тягарем сучасної ревматології через вкрай високу інвалідизацію серед осіб середнього та похилого віку. Цьогоріч у березні Всеукраїнська асоціація ревматологів України провела науково-практичну конференцію в режимі онлайн, на якій було висвітлено актуальність проблеми коморбідності у ревматології. З доповіддю на тему вибору терапії ОА з супутньою патологією, що викликала жвавий інтерес аудиторії, виступив лікар-ревматолог вищої категорії, керівник Клініки сучасної ревматології (м. Запоріжжя), д. мед. н., професор Дмитро Геннадійович Рекалов.
…

24.05.2021

Кардіологія

Коронавіруси та серцево-судинна система: складні аспекти взаємозв’язку

У 2019 р. пандемія нової коронавірусної інфекції COVID‑19 привернула увагу фахівців по всьому світу до важливості коронавірусів людини (CoV) як значної загрози здоров’ю людства. Так, за останні два десятиліття виникли три CoV – ​тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS-CoV), близькосхідний респіраторний синдром (MERS-CoV) та тяжкий гострий респіраторний синдром 2 (SARS-CoV‑2). Як і багато інших вірусів, коронавіруси спричиняють розвиток серцево-судинних захворювань (ССЗ). Хоча коронавіруси мають спільні патофізіологічні аспекти, їх взаємозв’язок із серцево-судинною системою (ССС) є складним, із наявною різницею між ними. Під егідою Європейського товариства кардіологів (ESC) J.M. Pericаs et al. цьогоріч у березні підсумували найважливіші характеристики вірусних інфекцій, зокрема стосовно впливу на ССС, фактори ризику, пов’язані з клінічними проявами COVID‑19, та поточні рекомендації з лікування серцево-судинних (СС) ускладнень, спричинених даною хворобою. Пропонуємо до вашої уваги ключові положення даної роботи.
…

24.05.2021

Кардіологія

Ведення пацієнтів із ревматологічними автоімунними, запальними та метаболічними захворюваннями кісток на тлі COVID‑19

Національний інститут охорони здоров’я і досконалості медичної допомоги Великої Британії (NICE) торік розробив короткі рекомендації щодо ведення осіб із ревматологічними автоімунними, запальними та метаболічними захворюваннями кісток на тлі інфекції COVID‑19. У березні 2021 р. документ було доповнено положеннями настанови Національної служби охорони здоров’я Великої Британії (NHS) із ревматології для пацієнтів під час пандемії коронавірусу.
…

Современные принципы терапии возрастного андрогенного дефицита у мужчин uMEDp

Рис. 1. Возрастные изменения уровней общего, свободного тестостерона и ГСПС, адаптировано по [14]

Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения низкого уровня тестостерона у мужчин

Таблица 1. Препараты, используемые для лечения андрогенодефицита

Рис. 3. Фармакокинетика различных препаратов тестостерона, адаптировано по [9]

Изменение жировой и безжировой массы тела во время 30-недельного лечения Небидо®

Рис. 5. Положительное влияние Небидо® на липидный профиль

Рис. 6. Положительное влияние Небидо® на минеральную плотность костной ткани в сравнении с исходной

По определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин (ISSAM), под синдромом возрастного андрогенодефицита у мужчин понимают клинический и биохимический синдром, ассоциированный со зрелым возрастом и характеризующийся соответствующими симптомами в сочетании с дефицитом уровня тестостерона в крови [1]. Основное количество (около 98%) тестостерона в организме мужчины циркулирует в плазме в связанном с белками виде: с альбумином и с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС). 

Только около 2% тестостерона находится в несвязанной, свободной форме. Биологически активными являются свободная и связанная с альбумином фракции тестостерона. По данным Массачусетского исследования пожилых мужчин (MMAS), уровень биодоступного тестостерона начинает снижаться уже с 30–35 лет со скоростью около 2–3% в год, а общего – с 50–55 лет на 0,8–1,6% в год, схожие показатели получены и в других исследованиях [2]. Так, в возрасте 80 лет средний уровень общего тестостерона плазмы составляет около 60% от его среднего уровня в возрасте 20 лет, а свободного – всего лишь 20%. Такая разница в уровнях фракций может быть объяснена возрастным увеличением содержания ГСПС, скорость которого составляет примерно 1,6% в год (рис. 1).

При постановке диагноза андрогенного дефицита следует учитывать сочетание следующих симптомов: снижение либидо, эректильная дисфункция, депрессия, сонливость, остеопороз, снижение мышечной массы и силы, уменьшение лобкового оволосения, нарушения сна, ухудшение памяти, раздражительность. Вместе с тем наличие клиники (могут присутствовать лишь некоторые симптомы) должно сочетаться со снижением уровня тестостерона (рис. 2) [3]. С появлением новых эффективных и безопасных андрогенных препаратов, а также новых данных о позитивных эффектах андрогенов и значительном вкладе дефицита тестостерона в процесс старения интерес к заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у мужчин значительно возрос, и в настоящее время наличие возрастного гипогонадизма рассматривается как показание для назначения терапии [4]. 

На сегодняшний день на фармацевтическом рынке существует большое число андрогенных препаратов для ЗГТ. Можно выделить два основных принципа ЗГТ – проведение заместительной терапии экзогенными андрогенами (табл. 1), а также проведение cтимулирующей терапии хорионическим гонадотропином, направленной на стимуляцию синтеза собственного (эндогенного) тестостерона. В зависимости от пути введения современные препараты подразделяются на пероральные, трансдермальные (пластыри, кремы, гели), подкожные и инъекционные.

В настоящее время широко используется пероральный препарат – тестостерона ундеканоат. При попадании в желудочно-кишечный тракт он хорошо всасывается и с током лимфы попадает к органам-мишеням: яичкам, костной ткани, мышцам, коже и волосам, головному мозгу. Период полувыведения препарата из плазмы составляет 3–4 часа. Однако даже при трехкратном приеме препарата в течение суток уровень тестостерона опускается ниже физиологических значений (рис. 3), в связи с чем часто не отмечается необходимого клинического эффекта [5]. Кроме того, непостоянная абсорбция и относительно высокая стоимость препарата существенно ограничивают его широкое применение. 

В некоторых странах, преимущественно в Австралии и Англии, широкое распространение получили подкожные импланты тестостерона. Проведение данной процедуры требует разреза кожи троакаром. И хотя действие препарата продолжается до 6 месяцев, временами может происходить самоэкстракция импланта, а также возникать инфекция в месте инвазивного вмешательства [4]. В области разработки современных трансдермальных средств гормональной терапии проводятся широкомасштабные научные исследования. 

Ежегодно на рынке появляются новые гели, кремы, мази, пластыри. В своей работе R. Swerdloff и соавт. (2000) дали сравнительную характеристику эффективности и безопасности применения тестостерон-содержащего геля и пластыря. Авторы отмечают равную безопасность и пластыря, и геля, но первенство в эффективности отдают гелю [6]. 

Однако ежедневное применение местных препаратов тестостерона имеет существенное ограничение по причине неудобства для пациентов. Не рекомендуется в течение 6 часов после нанесения гелей принимать душ, посещать сауну, бассейн. Кроме того, применение геля ограничивают такие факторы, как жаркий климат, повреждения или высыпания на коже. Пациентам, использующим гель, рекомендуется прикрывать место нанесения геля одеждой, чтобы снизить вероятность его передачи. 

У партнерш пациентов риск контакта с гелем несколько выше, поэтому их следует наблюдать на предмет выявления симптомов вирилизации. Следует также избегать контактов кожи с нанесенным гелем с кожей детей. Ежедневное нанесение гелей в утренние часы ограничивает возможность их длительного применения из-за определенного неудобства. Общефармакологические исследования показали: уже через несколько месяцев 30% пациентов нарушают режим терапии при ежедневном применении лекарств, что снижает эффективность лечения [7].

В последнее время внимание исследователей привлекла альтернативная возможность лечения дефицита андрогенов – использование хорионического гонадотропина. Это стало возможным после того, как было установлено участие гипоталамо-гипофизарной системы в патогенезе возрастного андрогенодефицита у пожилых мужчин. У пожилых мужчин в меньшей степени, чем у молодых мужчин, хорионический гонадотропин стимулирует клетки Лейдига вырабатывать тестостерон. 

В связи с ограниченностью информации о терапевтических и побочных эффектах хорионического гонадотропина у пожилых мужчин, данный вид терапии в настоящее время не рекомендуется для лечения возрастного гипогонадизма, за исключением тех случаев, когда необходимо сохранение или восстановление фертильности, так как при применении данного препарата не происходит угнетение сперматогенеза [5].

Внутримышечные инъекции пролонгированных эфиров тестостерона – широко применяемый метод ЗГТ у мужчин с гипогонадизмом. Два наиболее известных эфира тестостерона – тестостерона ципионат и тестостерона энантат – имеют похожую фармакокинетику. При внутримышечном введении этих препаратов создается депо, из которого препарат высвобождается в кровеносное русло. В течение первых 2–3 дней после введения уровень тестостерона повышается до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижается на протяжении последующих 2 недель до субнормальных значений (рис. 3). 

Подобный эффект наблюдается и при введении препаратов, содержащих смесь эфиров тестостерона (Сустанон®, Омнадрен®). Недостатком инъекционных короткодействующих препаратов тестостерона является частота инъекций: 17–26 инъекций в год с интервалом между инъекциями 2–3 недели. Резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощущаемые самим пациентом как подъемы и снижения либидо, общего самочувствия, эмоционального статуса, являются нежелательными качествами данных препаратов [8].

В настоящее время препаратом выбора среди инъекционных форм является тестостерона ундеканоат (Небидо®). Данный препарат применяется 4 раза в год, при этом на протяжении всего периода между инъекциями поддерживается концентрация тестостерона в крови в физиологических пределах, без патологических повышений и снижений уровня (рис. 3). Такое длительное терапевтическое действие препарата обусловлено сочетанием молекулярной структуры действующего вещества, масляной основой и внутримышечным введением лекарственного средства, что в совокупности позволяет достичь периода полувыведения продолжительностью около 90 дней [9].

При проведении исследования среди 13 мужчин с гипогонадизмом, получавших 4 инъекции тестостерона ундеканоата с 6-недельным интервалом, было установлено, что повторные инъекции Небидо® способствуют постепенному росту общего тестостерона плазмы крови в пределах физиологических значений. Авторы указывают, что при повторных инъекциях тестостерона ундеканоата регистрируется нормализация концентраций дигидротестостерона, а также эстрадиола и ГСПС. 

При этом пациенты отмечали субъективное улучшение общего самочувствия и сексуальной функции, особенно они выделяли эмоциональную стабильность при выраженном снижении перепадов настроения и проявлений тревожно-депрессивного синдрома [10]. F. Jockenhovel и соавт. (2004) в широкомасштабном исследовании при сроках наблюдения до 24 месяцев проводили терапию препаратом Небидо® с 12-недельными интервалами. 

В выводах авторы констатируют: за все время исследования уровень тестостерона постоянно оставался в пределах нормы, не фиксировалось супрафизиологических пиков тестостерона; пациенты группы Небидо® были эмоционально стабильны, в отличие от пациентов, получавших тестостерона энантат; отмечено улучшение настроения и сексуальной функции; не выявлено отрицательного влияния на простату и гематологические параметры; требовалось значительно меньшее количество инъекций, чем при лечении тестостерона энантатом (4–5 и 17–26 инъекций в год соответственно) [9]. 

F. Jockenhovel и соавт. (2004), а также M. Zitzmann и соавт. (2005) приводят интересные данные, свидетельствующие о том, что на фоне постоянного применения препарата Небидо® наблюдается постепенное, но стабильное снижение уровней не только эстрадиола и глобулина, связывающего половые гормоны, но и гипофизарных гормонов (ФСГ и ЛГ) при умеренном повышении в физиологических рамках концентрации сывороточного гемоглобина [9, 11]. 

Авторы наглядно демонстрируют снижение жировой и увеличение мышечной массы пациентов на фоне проводимой терапии (рис. 4), снижение уровней общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (рис. 5), а также увеличение минеральной плотности костной ткани (рис. 6) при отсутствии отрицательных воздействий на предстательную железу. Динамику параметров, определяющих сексуальную жизнь пациентов, получающих заместительную терапию тестостероном ундеканоатом в течение 30 недель, детально изучили D. Hubler и соавт. (2001). Выявлено достоверное повышение либидо, улучшение эректильной функции, а также повышение субъективной удовлетворенности половой жизнью [12].

Инъекция Небидо® (в 1 ампуле содержится 1000 мг тестостерона ундеканоата) производится один раз в 10–14 недель. При такой частоте инъекций обеспечивается поддержание достаточного уровня тестостерона и не происходит кумуляции вещества. Небидо® следует вводить строго внутримышечно и очень медленно. Перед началом лечения следует определить величину содержания тестостерона в сыворотке. Первый интервал между инъекциями может быть сокращен, но он должен составлять не менее 6 недель. Равновесная концентрация при такой дозе достигается быстро. В конце интервала между инъекциями рекомендуется измерять величину содержания тестостерона в сыворотке. Если его уровень ниже нормальных показателей, данный факт может свидетельствовать о необходимости сокращения интервала между инъекциями. При высоких концентрациях следует рассмотреть вопрос о целесообразности увеличения интервала между инъекциями, однако он должен оставаться в пределах рекомендуемого диапазона в 10–14 недель.

Каждые три месяца в течение первого года терапии, а затем один раз в год следует проводить пальцевое ректальное исследование и оценивать уровень простатспецифического антигена (ПСА), гемоглобина и гематокрита в сравнении с базовыми значениями. Влияние тестостерона на предстательную железу вызывает серьезную обеспокоенность среди клиницистов в связи с высокой распространенностью заболеваний предстательной железы у мужчин пожилого возраста. Согласно проведенным клиническим исследованиям, лечение Небидо® не сопровождается ростом концентрации ПСА и увеличением объема предстательной железы [13].

Таким образом, терапия Небидо® обладает несомненным позитивным действием на липидный спектр, массу тела, сексуальную функцию и настроение. Применение препарата у пациентов с возрастным андрогенным дефицитом эффективно, безопасно и существенно улучшает качество их жизни. Для восстановления уровня тестостерона требуется лишь 4 инъекции в год, при этом отсутствует супрафизиологическое повышение уровня тестостерона после его введения. Безусловный эффект, удобство и безопасность применения с точки зрения практического врача позволяют отдать Небидо® предпочтение в терапии андрогенного дефицита.

NB

Инъекция Небидо® (в 1 ампуле содержится 1000 мг тестостерона ундеканоата) производится один раз в 10–14 недель. При такой частоте инъекций обеспечивается поддержание достаточного уровня тестостерона и не происходит кумуляции вещества. Небидо® следует вводить строго внутримышечно и очень медленно. Перед началом лечения следует определить величину содержания тестостерона в сыворотке. Первый интервал между инъекциями может быть сокращен, но он должен составлять не менее 6 недель. Равновесная концентрация при такой дозе достигается быстро.

В конце интервала между инъекциями рекомендуется измерять величину содержания тестостерона в сыворотке. Если уровень гормона ниже нормальных показателей, данный факт может свидетельствовать о необходимости сокращения интервала между инъекциями. При высоких концентрациях следует рассмотреть вопрос о целесообразности увеличения интервала между инъекциями, однако он должен оставаться в пределах рекомендуемого диапазона в 10–14 недель.

Тестостероновая терапия: обзор клинического применения

2. An J,
Читам ТК,
Ван ден Иден С.
PS3–36: схемы заместительной терапии тестостероном для стареющих мужчин в условиях регулируемого ухода. Clin Med Res .
2013; 11 (3): 141.

3. Карнеги К.
Диагностика гипогонадизма: клинические обследования и лабораторные исследования. Рев Урол .
2004; 6 (приложение 6): S3 – S8.

4. Сефтель А.
Мужской гипогонадизм. Часть II: этиология, патофизиология и диагностика. Int J Impot Res .
2006. 18 (3): 223–228.

5. Каляни рр.,
Гавини С,
Добс А.С.
Мужской гипогонадизм при системном заболевании. Endocrinol Metab Clin North Am .
2007. 36 (2): 333–348.

6. Зароцкий В., Хуанг М.Ю., Карман В. и др. Систематический обзор литературы по эпидемиологии негенетических форм гипогонадизма у взрослых мужчин. J Гормоны. 2014. http://dx.doi.org/10.1155/2014/1. По состоянию на 3 марта 2017 г.

7. Smith HS,
Elliott JA.Опиоидно-индуцированный андрогенный дефицит (OPIAD). Врач по обезболиванию .
2012; 15 (3 доп.): ES145 – ES156.

8. Басария С.
Мужской гипогонадизм. Ланцет .
2014. 383 (9924): 1250–1263.

9. Бхасин С.,
Каннингем Г.Р.,
Хейс Ф.Дж.,

и другие.;
Целевая группа, Эндокринное общество.
Терапия тестостероном у мужчин с синдромами андрогенной недостаточности: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2010. 95 (6): 2536–2559.

10. Emmelot-Vonk MH,
Верхаар HJ,
Нахай-Пур HR,
Grobbee DE,
van der Schouw YT.
Низкие концентрации тестостерона и симптомы дефицита тестостерона в соответствии с анкетами по шкале оценки андрогенной недостаточности у стареющих мужчин (ADAM) и симптомов стареющих мужчин (AMS). Клин Эндокринол (Oxf) .
2011. 74 (4): 488–494.

11. Моралес А,
Бебб Р.А.,
Манджу П,

и другие.;
Рабочая группа по многопрофильным рекомендациям Канадского фонда мужского здоровья по дефициту тестостерона.
Диагностика и лечение синдрома дефицита тестостерона у мужчин: руководство по клинической практике. CMAJ .
2015. 187 (18): 1369–1377.

12. Хо С,
Scialli AR,
МакГарви С,

и другие.
Лечение мужчин от «низкого тестостерона»: систематический обзор. PLoS One .
2016; 11 (9): e0162480.

13.Болонья ER,
Урага М.В.,
Хаддад Р.М.,

и другие.
Использование тестостерона у мужчин с сексуальной дисфункцией: систематический обзор и метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Mayo Clin Proc .
2007. 82 (1): 20–28.

14. Снайдер П.Дж.,
Бхасин С,
Каннингем Г.Р.,

и другие.;
Исследователи испытаний тестостерона.
Эффекты лечения тестостероном у пожилых мужчин. N Engl J Med .
2016; 374 (7): 611–624.

15. Гилтай Э.Дж.,
Тишова Ю.А.,
Мсхалая Г.Ж.,
Гурен LJ,
Саад Ф,
Калинченко С.Ю.
Влияние добавок тестостерона на симптомы депрессии и сексуальную дисфункцию у мужчин с гипогонадизмом и метаболическим синдромом. Дж. Секс Мед .
2010. 7 (7): 2572–2582.

16. Джонс TH,
Арвер С,
Behre HM,

и другие.;
TIMES2 Следователи.
Замещение тестостерона у мужчин с гипогонадизмом, диабетом 2 типа и / или метаболическим синдромом (исследование TIMES2). Уход за диабетом .
2011. 34 (4): 828–837.

17. Gianatti E,
Дюпюи П.,
Hoermann R,
Заяц JD,
Гроссманн М.
Влияние лечения тестостероном на конституциональные и сексуальные симптомы у мужчин с диабетом 2 типа в рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2014. 99 (10): 3821–3828.

18. Альхатал Н,
Эльшал А.М.,
Перевозчик С.
Синергетический эффект ингибиторов тестостерона и фосфодиэстеразы-5 у мужчин с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией: систематический обзор. Кан Урол Assoc J .
2012. 6 (4): 269–274.

19. Buvat J,
Монторси Ф,
Магги М,

и другие.
Мужчины с гипогонадизмом, не отвечающие на ингибитор ФДЭ5 тадалафил, получают пользу от нормализации уровня тестостерона с помощью 1% водно-спиртового тестостеронового геля при лечении эректильной дисфункции (исследование TADTEST). Дж. Секс Мед .
2011. 8 (1): 284–293.

20. Американская урологическая ассоциация: десять вопросов, которые должны задать врачам и пациентам.21 февраля 2013 г. http://www.choosingwisely.org/socities/american-urological-association/. По состоянию на 5 сентября 2016 г.

21. Fink HA,
Юинг С.К.,
Энсруд К.Е.,

и другие.
Связь дефицита тестостерона и эстрадиола с остеопорозом и быстрой потерей костной массы у пожилых мужчин. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2006. 91 (10): 3908–3915.

22. Исидори А.М.,
Джаннетта Э,
Греко Е.А.,

и другие.
Влияние тестостерона на состав тела, метаболизм костей и липидный профиль сыворотки у мужчин среднего возраста: метаанализ. Клин Эндокринол (Oxf) .
2005. 63 (3): 280–293.

23. Кенни А.М.,
Клеппингер А,
Аннис К,

и другие.
Влияние трансдермального тестостерона на кости и мышцы у пожилых мужчин с низким уровнем биодоступного тестостерона, низкой костной массой и физической слабостью. Гериатрическое общество J Am .
2010. 58 (6): 1134–1143.

24. Снайдер П.Дж.,
Коппердаль DL,
Стивенс-Шилдс AJ,

и другие.
Влияние лечения тестостероном на объемную плотность и прочность костей у пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона: контролируемое клиническое исследование JAMA Intern Med .2017; 177 (4): 471–479.

25. Хилдрет К.Л.,
Барри DW,
Моро К.Л.,

и другие.
Влияние тестостерона и прогрессивных упражнений с отягощениями у здоровых, хорошо функционирующих пожилых мужчин с низко-нормальным уровнем тестостерона. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2013; 98 (5): 1891–1900.

26. Шринивас-Шанкар У,
Робертс С.А.,
Коннолли MJ,

и другие.
Влияние тестостерона на мышечную силу, физическую функцию, состав тела и качество жизни у пожилых мужчин со средней степенью ослабления и ослабления: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2010; 95 (2): 639–650.

27. Трависон Т,
Басария S,
Сторер Т,

и другие.
Клиническая значимость изменений работоспособности мышц и физических функций, связанных с введением тестостерона у пожилых мужчин с ограниченной подвижностью. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины .
2011; 66 (10): 1090–1099.

28. Fleurence R,
Уильямсон Р,
Цзин И,

и другие.Систематический обзор стратегий увеличения для пациентов с большим депрессивным расстройством. Psychopharmacol Bull .
2009. 42 (3): 57–90.

29. Шамлян Н.Т.,
Коул MG.
Андрогенное лечение депрессивных симптомов у пожилых мужчин: систематический обзор возможности и эффективности. Can J Psychiatry .
2006. 51 (5): 295–299.

30. Зарроуф Ф.А.,
Artz S,
Гриффит Дж.,
Сырбу С,
Коммор М.
Тестостерон и депрессия: систематический обзор и метаанализ. J Psychiatr Pract .
2009; 15 (4): 289–305.

31. Папа Х. Г. Младший,
Амиаз Р,
Бреннан Б.П.,

и другие.
Плацебо-контролируемое испытание геля тестостерона у мужчин с большим депрессивным расстройством в параллельных группах, показавшее неполный ответ на стандартное лечение антидепрессантами. Дж. Клин Психофармакол .
2010. 30 (2): 126–134.

32. Лу PH,
Мастерман Д.А.,
Mulnard R,

и другие.
Влияние тестостерона на познание и настроение у пациентов мужского пола с легкой болезнью Альцгеймера и здоровых пожилых мужчин. Arch Neurol .
2006. 63 (2): 177–185.

33. Кенни А.М.,
Bellantonio S,
Груман CA,
Акоста РД,
Прествуд КМ.
Влияние трансдермального тестостерона на когнитивные функции и восприятие здоровья у пожилых мужчин с низким уровнем биодоступного тестостерона. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины .
2002; 57 (5): M321 – M325.

34. Хуанг Г,
Wharton W,
Бхасин С,

и другие.
Влияние длительного приема тестостерона на когнитивные функции у пожилых мужчин с низкой и низкой или нормальной концентрацией тестостерона: предварительно определенный вторичный анализ данных рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования TEAAM. Ланцет, диабет, эндокринол .
2016; 4 (8): 657–665.

35. Тонг СФ,
Ng CJ,
Ли BC,

и другие.
Влияние лечения ундеканоатом тестостерона длительного действия на качество жизни мужчин с синдромом дефицита тестостерона: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Азиатский Дж. Андрол .
2012. 14 (4): 604–611.

36. Hackett G,
Коул Н,
Бхартия М,
Кеннеди Д.,
Раджу Дж,
Уилкинсон П.Заместительная терапия тестостероном ундеканоатом тестостерона длительного действия улучшает сексуальную функцию и параметры качества жизни по сравнению с плацебо в популяции мужчин с диабетом 2 типа. Дж. Секс Мед .
2013. 10 (6): 1612–1627.

37. Basaria S,
Харман С.М.,
Трависон Т.Г.,

и другие.
Влияние введения тестостерона в течение 3 лет на субклиническое прогрессирование атеросклероза у пожилых мужчин с низким или низко-нормальным уровнем тестостерона: рандомизированное клиническое исследование. JAMA .
2015; 314 (6): 570–81.

38. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA предупреждает об использовании продуктов с тестостероном для лечения низкого уровня тестостерона из-за старения; требует изменения маркировки, чтобы сообщить о возможном повышении риска сердечного приступа и инсульта при использовании. 3 марта 2015 г. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm436259.htm. По состоянию на 12 марта 2015 г.

39. Finkle WD,
Гренландия S,
Риджуэй Г.К.,

и другие.
Повышенный риск нефатального инфаркта миокарда после назначения терапии тестостероном у мужчин. PLoS One .
2014; 9 (1): e85805.

40. Виген Р.,
О’Доннелл К.И.,
Барон А.Е.,

и другие.
Связь терапии тестостероном со смертностью, инфарктом миокарда и инсультом у мужчин с низким уровнем тестостерона [опубликованная поправка появилась в JAMA. 2014; 311 (9): 967]. JAMA .
2013. 310 (17): 1829–1836.

41. Сюй Л.,
Фриман Г,
Каулинг БЖ,
Школьный CM.
Терапия тестостероном и сердечно-сосудистые события среди мужчин: систематический обзор и метаанализ плацебо-контролируемых рандомизированных исследований. BMC Med .
2013; 11: 108.

42. Basaria S,
Ковьелло А.Д.,
Трависон Т.Г.,

и другие.
Побочные эффекты, связанные с приемом тестостерона. N Engl J Med .
2010. 363 (2): 109–122.

43. Хаддад Р.М.,
Кеннеди CC,
Каплс СМ,

и другие.
Тестостерон и сердечно-сосудистый риск у мужчин: систематический обзор и метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Mayo Clin Proc .2007. 82 (1): 29–39.

44. Corona G,
Maseroli E,
Растрелли Г.,

и другие.
Сердечно-сосудистый риск, связанный с препаратами, повышающими уровень тестостерона: систематический обзор и метаанализ. Exp Opin Drug Saf .
2014. 13 (10): 1327–1351.

45. Шарма Р.,
Они О.А.,
Гупта К,

и другие.
Нормализация уровня тестостерона связана со снижением частоты инфаркта миокарда и смертности мужчин. Eur Heart J .
2015; 36 (40): 2706–2715.

46. Baillargeon J,
Урган Р.Ж.,
Куо Ю.Ф.,

и другие.
Риск инфаркта миокарда у пожилых мужчин, получающих терапию тестостероном. Энн Фармакотер .
2014; 48 (9): 1138–1144.

47. Шорс ММ,
Смит Н.Л.,
Форсберг CW,
Анавальт БД,
Мацумото AM.
Лечение тестостероном и смертность у мужчин с низким уровнем тестостерона. Дж. Клин Эндокринол Метаб .2012. 97 (6): 2050–2058.

48. Муралидхаран V,
Марш Х,
Капур Д.,
Чаннер К.С.,
Джонс TH.
Дефицит тестостерона связан с повышенным риском смертности, а заместительная терапия тестостероном улучшает выживаемость мужчин с диабетом 2 типа. Eur J Endocrinology .
2013. 169 (6): 725–733.

49. Моргенталер А,
Шахтер ММ,
Калибр M,
Гуай А.Т.,
Хера М,
Traish AM.
Терапия тестостероном и сердечно-сосудистый риск: достижения и противоречия. Mayo Clin Proc .
2015; 90 (2): 224–251.

50. Калоф О.М.,
Сингх А.Б.,
Ли М.Л.,

и другие.
Неблагоприятные события, связанные с заменой тестостерона у мужчин среднего и пожилого возраста: метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Дж. Геронтол А Биол Науки и Медицины .
2005; 60 (11): 1451–1457.

51. Fernández-Balsells MM,
Мурад М.Х.,
Переулок М,

и другие.
Клинический обзор 1: побочные эффекты терапии тестостероном у взрослых мужчин: систематический обзор и метаанализ. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2010. 95 (6): 2560–2575.

52. Канг Д.Ю.,
Li HJ.
Влияние заместительной терапии тестостероном на уровни простат-специфического антигена (ПСА) у мужчин, получающих лечение от гипогонадизма: систематический обзор и метаанализ. Медицина (Балтимор) .
2015; 94 (3): e410.

53. Серый H,
Зельцер Дж.
Talbert RL.
Рецидив рака простаты у пациентов, получающих добавку тестостерона по поводу гипогонадизма. Am J Health Syst Pharm .
2015. 72 (7): 536–541.

54. Кон Т.П.,
Мата Д.А.,
Рамасами Р.,
Липшульц Л.И.
Влияние заместительной терапии тестостероном на симптомы нижних мочевыводящих путей: систематический обзор и метаанализ. Евро Урол .
2016; 69 (6): 1083–1090.

55. Рой К.Н.,
Снайдер П.Дж.,
Стивенс-Шилдс AJ,

и другие.
Связь уровня тестостерона с анемией у пожилых мужчин: контролируемое клиническое исследование. JAMA Intern Med .
2017; 177 (4): 480–490.

56. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA добавляет к продуктам тестостерона общее предупреждение о возможности образования венозных тромбов. 19 июня 2014 г. http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm401746.htm. По состоянию на 12 марта 2016 г.

57. Baillargeon J,
Городской RJ,
Моргенталер А,

и другие.
Риск венозной тромбоэмболии у мужчин, получающих терапию тестостероном. Mayo Clin Proc .2015; 90 (8): 1038–1045.

58. Шарма Р.,
Они О.А.,
Чен Г,

и другие.
Связь между заместительной терапией тестостероном и частотой ТГВ и тромбоэмболии легочной артерии: ретроспективное когортное исследование базы данных Управления по делам ветеранов. Сундук .
2016; 150 (3): 563–571.

59. Использование тестостерона и стареющий мужчина. Письмо фармацевта / Письмо врача. Октябрь 2015 г. http: //pharmacistsletter.the терапевтическое исследование.com / pl / Browse.aspx? cs = amp; & s = PLamp; & pt = 2amp; & fpt = 31amp; & dd = 320411 & pb = PLamp; & cat = 3658amp; & segment = 9574 (требуется вход в систему). По состоянию на 10 февраля 2015 г.

60. Lexicomp Online. http://online.lexi.com/action/home (требуется вход в систему). По состоянию на 20 марта 2016 г.

61. Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг рака простаты. Май 2012 г. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/prostate-cancer-screening. По состоянию на 14 марта 2017 г.

62. Бургер HG.
Продукция андрогенов у женщин. Fertil Steril .
2002; 77 (приложение 4): S3 – S5.

63. Simpson ER.
Ароматизация андрогенов у женщин: современные концепции и открытия. Fertil Steril .
2002; 77 (приложение 4): S6 – S10.

64. Эльрайя Т,
Сонбол М,
Ван З,

и другие.
Клинический обзор: польза и вред системной терапии тестостероном у женщин в постменопаузе с нормальной функцией надпочечников: систематический обзор и метаанализ. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2014. 99 (10): 3543–3550.

65. Верман М.Э.,
Arlt W,
Бассон R,

и другие.
Андрогенная терапия у женщин: переоценка: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2014. 99 (10): 3489–3510.

66. Туалет Хембри,
Коэн-Кеттенис PT,
Гурен Л,

и другие.
Эндокринное лечение лиц с гендерной дисфорией / несовместимых с полом лиц: рекомендации по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб .
2017; 102 (11): 3869–3903.

67. Марго К.,
Винн Р.
Лечение тестостероном: почему, когда и как? Ам Фам Врач .
2006. 73 (9): 1591–1598.

Новые методы лечения тестостероном предлагают варианты для мужчин с гипогонадизмом

2 апреля 2019 г.

Читать 5 мин.

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО EMAIL

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

НОВЫЙ ОРЛЕАН — Три новых метода лечения тестостероном предлагают инновационные варианты доставки лекарств для мужчин с гипогонадизмом, которые повышают удовлетворенность пациентов, избегая рисков, связанных с вторичным воздействием, по словам нескольких докладчиков на ежегодном собрании Общества андрогенов.

Говоря во время сеанса о новых и появляющихся методах лечения тестостероном, докладчики отметили, что новые препараты тестостерона предлагают мужчинам с гипогонадизмом дискретные, простые в использовании варианты, которые могут восстановить физиологический уровень тестостерона и улучшить сексуальную функцию. Один из таких вариантов, ундеканоат тестостерона для приема внутрь (Jatenzo, Clarus Therapeutics), был одобрен FDA через 5 дней после презентации.

«Удивительно видеть три совершенно разных, уникальных приложения — у вас есть носовой, у вас инъекционный и оральный», — сказал Мохит Хера, доктор медицины, магистр делового администрирования, магистр здравоохранения, профессор урологии и директор лаборатории андрологии Исследования в Медицинском институте Макнейра, Медицинском колледже Бейлора в Хьюстоне, который модерировал сессию.

Ундеканоат тестостерона для перорального применения — Новая пероральная терапия тестостероном предлагает мужчинам с определенными формами гипогонадизма новую формулировку, которая, по словам докладчика, снижает эффект диетического жира и вариабельность реакции тестостерона, наблюдаемую при использовании предыдущих пероральных препаратов.

Рональд Свердлофф

Ундеканоат тестостерона для приема внутрь, одобренный FDA 27 марта, является первым новым продуктом, заменяющим тестостерон, за более чем 60 лет, Рональд Свердлофф, доктор медицины , профессор медицины, эндокринологии, метаболизма и питания в Медицинской школе Дэвида Геффена. в UCLA и руководитель отделения эндокринологии в Harbour UCLA Medical Center, сказал во время презентации.Препарат показан мужчинам с низким уровнем тестостерона из-за определенных заболеваний, таких как синдром Клайнфельтера или опухоли, повредившие гипофиз.

В интервью перед тем, как было объявлено об одобрении препарата, Свердлофф сказал, что агент обладает «отличной фармакокинетикой» и при приеме во время еды имеет мало непредвиденных побочных эффектов.

«Разработка Jatenzo была сложной из-за проблем, связанных с пероральным дозированием ундеканоата тестостерона», — сказал Свердлофф во время презентации.«Однако формула Jatenzo снижает эффект пищевых жиров и вариабельность ответа тестостерона, которые мы наблюдали ранее с Андриолом».

Кроме того, по словам Свердлоффа, для точного определения эффективности необходимо учитывать превращение ундеканоата тестостерона в тестостерон после сбора в клинических испытаниях пероральных составов ундеканоата тестостерона. По его словам, при разработке орального ундеканоата тестостерона исследователи получили коэффициент преобразования, позволяющий использовать сыворотку для оценки реакции тестостерона на препарат и прямого титрования дозы в клинических условиях.

ПЕРЕРЫВ

Ундеканоат тестостерона для приема внутрь содержит предупреждение в рамке на этикетке, в котором говорится, что препарат может вызывать гипертонию, увеличивая риск сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно FDA, перед назначением орального ундеканоата тестостерона поставщики медицинских услуг должны учитывать индивидуальные риски сердечно-сосудистых заболеваний пациента и обеспечивать адекватный контроль артериального давления; они также должны периодически контролировать АД пациента во время лечения.

Ундеканоат тестостерона перорально не следует использовать для лечения мужчин с возрастным гипогонадизмом, у которых уровень тестостерона снижается из-за старения, даже если у этих мужчин есть симптомы, которые, по-видимому, связаны с низким уровнем тестостерона, согласно FDA, которое заявило, что Преимущества препарата не перевешивают его риски при его использовании.

Swerdloff назвал агент «долгожданным вариантом для врачей и их пациентов мужского пола с гипогонадизмом».

«Это довольно новаторский подход, и я думаю, что он окажет влияние, когда выйдет на рынок», — сказал Свердлофф.

Тестостерон инъекция энантата — Еженедельный одноразовый автоинъектор тестостеронэнантата для мужчин с первичным или гипогонадотропным гипогонадизмом может обеспечивать физиологически нормальный уровень тестостерона с минимальными пиками и спадами до тех пор, пока пациент продолжает принимать терапия, по словам докладчика.

Инъекция энантата тестостерона (Xyosted, Antares Pharma Inc.), одобренная FDA в октябре, доступна в дозах 50, 75 и 100 мг в одноразовом одноразовом инъекционном устройстве QuickShot для использования в домашних условиях. .

Джед Каминецкий

«Основная идея заключается в том, что эта терапия обеспечивает стабильный, стабильный уровень тестостерона, легкие, безболезненные инъекции и очень высокую степень удовлетворенности пациентов без беспорядка с гелями или боли, связанной с гранулами», — Джед Каминецкий, доктор медицины, доцент клинического отделения отдел урологии Нью-Йоркского университета Langone Health и медицинский директор Manhattan Medical Research рассказали Endocrine Today .«Самым удивительным являются фармакокинетические данные — соотношение пик / минимум 1,8».

Каминецкий сказал, что подкожное введение тестостеронэнантата также устраняет проблемы с переносом, обычно связанные с гелями, и потенциально снижает потребность в процедурах инъекций в офисе, которые могут потребовать более частых посещений пациента.

Данные 52-недельного исследования фазы 3, оценивающего эффективность и безопасность тестостеронэнантата у 150 мужчин с задокументированным диагнозом гипогонадизм (средний возраст 53 года), показали, что лечение в целом хорошо переносится, сказал Каминецкий.Наиболее часто наблюдаемыми побочными эффектами были повышение гематокрита (в среднем 5,4% на 52 неделе) и гипертония; однако Каминецкий сказал, что пациенты с гипертонией на исходном уровне, по-видимому, меньше влияли на АД после начала лечения. Кроме того, у пациентов, принимавших антигипертензивные препараты, наблюдались изменения АД, сравнимые с изменениями АД, не назначенными тестостеронэнантату, и исследователи не наблюдали «четкой взаимосвязи» между уровнем общего тестостерона и АД, сказал он.

ПЕРЕРЫВ

В ходе исследования не сообщалось о неблагоприятных сердечно-сосудистых событиях.

Тестостерон энантат имеет предупреждение, предупреждающее пациентов и врачей о возможном повышении АД, которое может привести к сердечно-сосудистым событиям.

Назальный гель с тестостероном — Первый одобренный интраназальный гель с тестостероном предлагает мужчинам с гипогонадизмом уникальный состав, который, по словам докладчика, обещает быстрое всасывание и начало действия с меньшими побочными эффектами.

Назальный гель с тестостероном (Natesto, Aytu BioScience) был одобрен FDA в 2014 году для использования у мужчин с первичным или гипогонадотропным гипогонадизмом, врожденным или приобретенным, и вводится самостоятельно через назальный аппликатор, сводя к минимуму риски вторичного воздействия тестостерона на женщины или дети.

«У вас очень высокая сосудистая сеть в слизистой оболочке носа, поэтому вы можете быстро всасываться прямо в кровоток и избегать метаболизма при первом прохождении». Гервин Вестфилд, доктор философии, директор по медицинским вопросам в Aytu BioScience в Колумбусе, штат Огайо, сказал во время презентации. По его словам, терапия проводится в небольших объемах, не требует использования игл, удобна для пользователя и включает инновационный тиксотропный гель, который самоклеится, поэтому пациент избегает «капель» из носа.

Фармакокинетический профиль назального геля с тестостероном уникален, — сказал Вестфилд.По его словам, максимальная концентрация тестостерона достигается примерно через 45 минут после приема, а через 2-6 часов после приема происходит быстрое выведение. Одна помпа, доступная в виде дозирующей помпы, доставляет 5,5 мг тестостерона. Рекомендуемая доза составляет 11 мг — одна помпа в ноздрю — применяется три раза в день, всего 33 мг каждый день.

«Среди пациентов, получавших три раза в день, 90% мужчин находились в эугонадальном диапазоне», — сказал Вестфилд. «Если говорить о симптоматическом улучшении, то во всех пяти областях эректильной дисфункции улучшение наступило в течение 30 дней, и это улучшение продолжалось в течение 90-дневного периода лечения.”

Препарат противопоказан мужчинам с раком груди или известным или подозреваемым раком простаты, а также не рекомендуется для использования пациентам с хроническими заболеваниями носа. — Регина Шаффер

Артикул:

Swerdloff R, et al. Новые и появляющиеся методы лечения. Представлено на: 2-м ежегодном собрании Андрогенного общества; 21-22 марта 2019 г .; Жители Нового Орлеана.

Раскрытие информации s : Каминецкий сообщает , он работал консультантом в Antares Pharma Inc., Endo Pharmaceuticals и Marius Pharmaceuticals, а также работал исследователем в Clarus Therapeutics и Lipocine Inc. Свердлофф сообщает, что он является консультантом Clarus Therapeutics и был главным исследователем нескольких клинических исследований, проведенных Clarus Therapeutics. Вестфилд сообщает, что он является менеджером по медицинским вопросам в Aytu BioScience Inc.

.

ПЕРЕРЫВ

ДОБАВИТЬ ТЕМУ В СООБЩЕНИЯ ПО EMAIL

Получать электронное письмо, когда новые статьи публикуются на

Укажите свой адрес электронной почты, чтобы получать сообщения о публикации новых статей.Подписаться

Нам не удалось обработать ваш запрос. Пожалуйста, повторите попытку позже. Если у вас по-прежнему возникает эта проблема, обратитесь по адресу [email protected].

Вернуться в Healio

Общество андрогенов

Инъекций, пластырей, гелей и прочего тестостерона

Многие мужчины с низким уровнем тестостерона сообщают об улучшении уровня энергии, полового влечения и настроения после лечения тестостероном.Если уровень тестостерона низкий, почему бы не заменить его?

Не так быстро. Низкий уровень тестостерона сам по себе не требует лечения. Заместительная терапия тестостероном может иметь побочные эффекты, а долгосрочные риски и преимущества неизвестны. Замещение тестостерона следует рассматривать только мужчинам с симптомами низкого тестостерона и уровнем в крови, которые подтверждают, что это причина симптомов. Поговорите с врачом — это единственный способ узнать, подходит ли вам терапия тестостероном.

Тонкие симптомы низкого тестостерона

Симптомы низкого уровня тестостерона иногда очевидны, но также могут быть незаметными.Уровень тестостерона естественным образом снижается у мужчин с возрастом на протяжении десятилетий. Но определенные условия также могут привести к аномально низкому уровню. Симптомы низкого уровня тестостерона включают:

• Низкое половое влечение (либидо)
• Эректильная дисфункция
• Усталость и низкий уровень энергии
• Снижение мышечной массы
• Выпадение волос на теле и лице
• Проблемы с концентрацией внимания
• Раздражительность

Низкое чувство благополучия

Если у мужчины есть симптомы низкого уровня тестостерона и анализы показывают, что у него аномально низкий уровень тестостерона, врач может предложить лечение.Для миллионов мужчин с низким уровнем тестостерона, но без симптомов, лечение в настоящее время не рекомендуется. Он также не был одобрен для лечения мужчин с пониженным уровнем из-за старения.

Формы добавок тестостерона

Заместительная терапия тестостероном доступна в нескольких формах. Все может повысить уровень тестостерона:

• Кожный пластырь (трансдермальный): Андродерм — это кожный пластырь, который носят на руке или верхней части тела. Применяется один раз в день.
• Гели: AndroGel и Testim поставляются в пакетах с прозрачным гелем тестостерона.Тестостерон всасывается непосредственно через кожу, когда вы наносите гель один раз в день. AndroGel, Axiron и Fortesta также поставляются с помпой, которая доставляет количество тестостерона, предписанное вашим врачом. Натесто — это гель, наносимый внутри носа.
• Пластырь для рта: Striant — это таблетка, которая прилипает к верхней части десны над резцом, зубом справа или слева от двух передних зубов. Применяемый дважды в день, он непрерывно высвобождает тестостерон в кровь через ткани полости рта.
• Инъекции и имплантаты: Тестостерон также можно вводить непосредственно в мышцы или имплантировать в виде гранул в мягкие ткани. Ваше тело медленно всасывает тестостерон в кровоток.

Почему бы не простую таблетку тестостерона? Доступен пероральный тестостерон. Однако некоторые эксперты считают, что пероральный тестостерон может оказывать негативное влияние на печень. Использование других методов, таких как кожные пластыри, гели, таблетки для разложения во рту или инъекции, позволяет обойти печень и напрямую попадает тестостерон в кровь.

Преимущества терапии тестостероном

Чего вы можете ожидать от лечения тестостероном? Предсказать невозможно, потому что все мужчины разные. Многие мужчины сообщают об улучшении уровня энергии, сексуального влечения и качества эрекции. Тестостерон также увеличивает плотность костей, мышечную массу и чувствительность к инсулину у некоторых мужчин.

Мужчины также часто сообщают об улучшении настроения от заместительной терапии тестостероном. Независимо от того, являются ли эти эффекты едва заметными или сильными, — это очень индивидуально.

Карен Хербст, доктор медицинских наук, эндокринолог Калифорнийского университета в Сан-Диего, специализируется на дефиците тестостерона. По ее оценкам, примерно один из 10 мужчин «в восторге» от своей реакции на терапию тестостероном, в то время как примерно такое же количество «почти ничего не замечает». Большинство из них в целом положительно, но по-разному реагируют на заместительную терапию тестостероном.

Риски терапии тестостероном

Побочные эффекты заместительной терапии тестостероном чаще всего включают сыпь, зуд или раздражение в месте нанесения тестостерона.

Однако есть также данные о возможном повышенном риске сердечного приступа или инсульта, связанного с употреблением тестостерона. Эксперты подчеркивают, что преимущества и риски длительной терапии тестостероном неизвестны, поскольку крупные клинические испытания еще не проводились.

Продолжение

Есть несколько состояний здоровья, которые, по мнению экспертов, могут ухудшиться при терапии тестостероном:

• Доброкачественная гипертрофия простаты (ДГПЖ): Простата естественным образом растет при стимуляции тестостероном.У многих мужчин простата увеличивается с возрастом, сдавливая трубку, по которой проходит моча (уретра). Результат — затрудненное мочеиспускание. Это состояние, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, может быть усугублено терапией тестостероном.
• Рак простаты: Тестостерон может стимулировать рост рака простаты. Большинство экспертов рекомендуют перед началом заместительной терапии тестостероном пройти обследование на рак простаты. Мужчинам с раком простаты или повышенным уровнем простатического специфического антигена (ПСА), вероятно, следует избегать лечения тестостероном.
• Апноэ во сне: Это состояние может ухудшиться при заместительной терапии тестостероном. Мужчинам может быть трудно обнаружить это самим, но их спящий партнер часто может это определить. Для постановки диагноза может потребоваться исследование сна (полисомнография).
• Сгустки крови: FDA требует, чтобы продукты, заменяющие тестостерон, содержали предупреждение о риске образования тромбов в венах. Это может увеличить риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, потенциально опасного для жизни сгустка, который возникает в легких.Продукты уже содержали предупреждение о риске образования тромбов из-за полицитемии, аномального роста количества эритроцитов, который иногда возникает при лечении тестостероном. Теперь предупреждение носит более общий характер и распространяется на мужчин, не страдающих полицитемией.
• Застойная сердечная недостаточность: Мужчинам с тяжелой застойной сердечной недостаточностью обычно не следует принимать заместительную терапию тестостероном, так как это может ухудшить их состояние.

Пройдут годы, прежде чем крупные клинические испытания принесут какие-либо ответы о долгосрочных преимуществах и рисках терапии тестостероном.Как и в случае с любым лекарством, решение о том, перевешивают ли возможные преимущества любые риски, принимаете вы и ваш врач.

Замена тестостерона по сравнению со стероидами, повышающими производительность

Разве прием заместительной терапии тестостероном в основном не то же самое, что прием стероидов, как у атлетов, которые употребляют наркотики? Это правда, что анаболические стероиды, используемые некоторыми бодибилдерами и спортсменами, содержат тестостерон или химические вещества, которые действуют как тестостерон.

Разница в том, что дозы, используемые для замещения тестостерона, достигают только физиологического (естественного) уровня гормона в крови.Формы тестостерона, которые некоторые спортсмены используют нелегально, находятся в гораздо более высоких дозах и часто сочетаются («складываются») с другими веществами, которые усиливают общий (анаболический) эффект наращивания мышц.

Мужской гипогонадизм — Диагностика и лечение

Диагноз

Раннее выявление у мальчиков может помочь предотвратить проблемы, связанные с задержкой полового созревания. Ранняя диагностика и лечение у мужчин обеспечивают лучшую защиту от остеопороза и других связанных состояний.

Ваш врач проведет медицинский осмотр и отметит, соответствует ли ваше половое развитие, такое как волосы на лобке, мышечная масса и размер яичек, вашему возрасту.

Ваш врач проверит уровень тестостерона в крови, если у вас есть признаки или симптомы гипогонадизма. Поскольку уровни тестостерона различаются и обычно наиболее высоки по утрам, анализ крови обычно проводится в начале дня, до 10 часов утра, возможно, более чем на один день.

Если тесты подтверждают, что у вас низкий уровень тестостерона, дальнейшее тестирование может определить, является ли причиной расстройство яичек или аномалия гипофиза.Эти исследования могут включать:

• Гормональное тестирование
• Анализ спермы
• Визуализация гипофиза
• Генетические исследования
• Биопсия яичка

Лечение

Взрослые мужчины

Мужской гипогонадизм обычно лечат заместительной терапией тестостероном, чтобы вернуть уровень тестостерона в норму. Тестостерон может помочь противостоять признакам и симптомам мужского гипогонадизма, таким как снижение полового влечения, снижение энергии, уменьшение волос на лице и теле, а также потеря мышечной массы и плотности костей.

Для пожилых мужчин с низким уровнем тестостерона и признаками и симптомами гипогонадизма из-за старения преимущества заместительной терапии тестостероном менее очевидны.

Пока вы принимаете тестостерон, эндокринное общество рекомендует вашему врачу несколько раз контролировать эффективность лечения и побочные эффекты в течение первого года лечения и ежегодно после этого.

Типы заместительной терапии тестостероном

Пероральные препараты тестостерона не использовались для лечения гипогонадизма, поскольку они могут вызвать серьезные проблемы с печенью.Кроме того, они не поддерживают стабильный уровень тестостерона.

Недавно FDA одобрило пероральный препарат, замещающий тестостерон, ундеканоат тестостерона (Jatenzo), который абсорбируется лимфатической системой. Это может помочь избежать проблем с печенью, наблюдаемых при приеме других оральных форм тестостерона.

Другие препараты, которые вы можете выбрать в зависимости от удобства, стоимости и вашего страхового покрытия, включают:

• Лари. Доступно несколько гелей и растворов с разными способами их нанесения.В зависимости от марки вы втираете тестостерон в кожу на плече или плече (AndroGel, Testim, Vogelxo) или наносите его на переднюю и внутреннюю поверхность бедра (Fortesta).

  Ваше тело поглощает тестостерон через кожу. Не принимайте душ и не принимайте ванну в течение нескольких часов после нанесения геля, чтобы убедиться, что он впитается.

  Побочные эффекты включают раздражение кожи и возможность передачи лекарства другому человеку. Избегайте контакта кожи с кожей, пока гель полностью не высохнет, или покройте область после нанесения.

• Впрыск. Ципионат тестостерона (депо-тестостерон) и энантат тестостерона вводятся в мышцу или под кожу. Ваши симптомы могут колебаться между дозами в зависимости от частоты инъекций.

  Вы или член вашей семьи можете научиться делать инъекции тестостерона дома. Если вам неудобно делать инъекции, их может сделать медсестра или врач.

  Ундеканоат тестостерона (Aveed) вводится путем глубокой внутримышечной инъекции, как правило, каждые 10 недель.Его необходимо назначить в кабинете врача, так как он может иметь серьезные побочные эффекты.

• Патч . Пластырь, содержащий тестостерон (Андродерм), наносится каждую ночь на бедра или туловище. Возможный побочный эффект — сильная кожная реакция.

• Десна и щека (ротовая полость). Небольшое, похожее на замазку вещество, заменитель тестостерона десен и щек, доставляет тестостерон через естественное углубление над верхними зубами, где десна встречается с верхней губой (ротовая полость).

  Этот продукт, принимаемый три раза в день, прилипает к линии десен и позволяет тестостерону всасываться в кровоток. Это может вызвать раздражение десен.

• Носовой. Этот гель тестостерона (Натесто) можно закачивать в ноздри. Этот вариант снижает риск передачи лекарства другому человеку через контакт с кожей. Доставляемый через нос тестостерон необходимо наносить дважды в каждую ноздрю, три раза в день, что может быть более неудобным, чем другие методы доставки.
• Имплантируемые гранулы. Гранулы, содержащие тестостерон (Testopel), хирургическим путем имплантируют под кожу каждые три-шесть месяцев. Для этого нужен разрез.

Терапия тестостероном сопряжена с различными рисками, в том числе:

• Повышенное производство красных кровяных телец
• Угри
• Увеличенная грудь
• Нарушения сна
• Увеличение простаты
• Ограниченное производство спермы

Лечение бесплодия, вызванного гипогонадизмом

Если причиной является проблема с гипофизом, можно назначить гормоны гипофиза для стимуляции выработки спермы и восстановления фертильности.Опухоль гипофиза может потребовать хирургического удаления, лечения, облучения или замены других гормонов.

Часто не существует эффективного лечения для восстановления фертильности у мужчин с первичным гипогонадизмом, но вспомогательные репродуктивные технологии могут оказаться полезными. Эта технология охватывает множество методов, предназначенных для помощи парам, которые не смогли зачать ребенка.

Лечение мальчиков

Лечение задержки полового созревания у мальчиков зависит от основной причины.От трех до шести месяцев приема тестостерона в виде инъекции может стимулировать половое созревание и развитие вторичных половых признаков, таких как увеличение мышечной массы, рост бороды и лобковых волос, а также рост полового члена.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Преодоление и поддержка

Мужской гипогонадизм может повлиять на вашу самооценку и, возможно, на ваши отношения. Поговорите со своим врачом о том, как уменьшить беспокойство и стресс, которые часто сопровождают эти состояния. Многим мужчинам нужна психологическая или семейная консультация.

Узнайте, есть ли группы поддержки в вашем районе или в Интернете. Группы поддержки свяжут вас с другими людьми с похожими проблемами.

Подготовка к приему

Хотя вы, скорее всего, начнете с посещения семейного врача, вас могут направить к врачу, специализирующемуся на вырабатывающих гормоны железах (эндокринологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.

Что вы можете сделать

Составьте список:

• Ваши симптомы, включая любые, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием, и когда они начались
• Ключевая личная информация, , включая любые серьезные стрессы, недавние изменения в жизни, а также детские болезни или операции в анамнезе
• Все лекарства, витамины или другие добавки, которые вы принимаете, включая дозы
• Вопросы, которые следует задать своему врачу

При мужском гипогонадизме вам следует задать врачу следующие вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Есть ли другие возможные причины моих симптомов?
• Какие тесты мне нужны?
• Является ли мое состояние временным или хроническим?
• Какие методы лечения доступны?
• У меня другое состояние здоровья.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам такие вопросы, как:

• Были ли симптомы постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?
• Когда вы начали половое созревание? Казалось, это было раньше или позже, чем у ваших сверстников?
• Были ли у вас проблемы с ростом в детстве или подростковом возрасте?
• Вы повредили яички?
• Были ли у вас свинки в детстве или подростковом возрасте? Вы помните, чувствовали ли вы боль в яичках во время эпидемического паротита?
• Были ли у вас неопущенные яички в детстве?
• Вам делали операцию по поводу паховой грыжи или операцию на гениталиях в детстве?

Ноябрь05, 2019

Drug Insight: препараты тестостерона | Nature Reviews Urology

Текущие и новые методы лечения тестостероном мужского гипогонадизма

Блейк Виниа, ¹ Джед К. Каминецкий <sup>2

1</sup> Кафедра урологии, Медицинский центр Лангоне Нью-Йоркского университета, ² Университетская урология Манхэттена Research, New York, NY, USA

Резюме: Экзогенный тестостерон был представлен почти 80 лет назад в качестве фармацевтического средства для лечения мужского гипогонадизма.Исследователи продолжают улучшать фармакокинетический профиль тестостерона для улучшения различных преимуществ, включая настроение и сексуальную функцию, среди других потенциальных преимуществ. Доступные в настоящее время способы включают имплантаты, внутримышечные инъекции, пероральные препараты, системы трансдермальной доставки (т.е. пластыри, гели и раствор), системы трансбуккальной доставки и, совсем недавно, интраназальный тестостерон. Каждый из этих продуктов отличается системой доставки, периодом полураспада и способностью имитировать физиологические уровни тестостерона.Признавая уникальные характеристики и преимущества существующих агентов, мы должны решать неудовлетворенные потребности, в том числе как лучше всего имитировать физиологические уровни тестостерона и как вводить его с помощью более эффективного, безопасного и удобного механизма. В нашем обзоре текущих и новых методов лечения тестостероном мы рассмотрим эти темы и рассмотрим споры о раке простаты и риске сердечно-сосудистых заболеваний.

Ключевые слова: гипогонадизм, низкий уровень тестостерона, заместительная терапия тестостероном, сердечно-сосудистые заболевания

Введение

Тестостерон является незаменимым андрогеном для мужской репродуктивной функции, который позволяет развивать внешние гениталии и вторичные половые признаки у препубертатных мужчин, а также поддерживать вторичные половые признаки, инициировать и поддерживать сперматогенез, а также стимулировать и поддерживать сексуальную функцию у мужчин в постпубертатном возрасте. . ^1,2 Когда яички не в состоянии производить достаточное количество тестостерона и / или не могут проводить нормальный сперматогенез, результатом является гипогонадизм. ¹

Гипогонадизм вызывается нарушением по крайней мере одного уровня гипоталамо-гипофизарной оси и классифицируется в зависимости от того, где это нарушение происходит — первичный (поражающий яички) или вторичный (поражающий гипофиз или гипоталамус). ^1,3 Первичный гипогонадизм, характеризующийся низким уровнем сывороточного тестостерона и повышенным уровнем лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона, может быть результатом хромосомных дефектов, таких как синдром Клайнфельтера, или прямого повреждения яичек (например, лучевой терапии, химиотерапии, хирургического вмешательства). ¹ Вторичный гипогонадизм, характеризующийся низким уровнем сывороточного тестостерона, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона, может быть связан с заболеванием (например, синдромом Прадера – Вилли) или прямым повреждением гипоталамуса или гипофиза (например, опухолями, радиацией) . ¹

Причина позднего гипогонадизма или возрастного снижения уровня тестостерона является многофакторной и, вероятно, связана с комбинацией первичных (тестикулярных) и вторичных (гипоталамических) механизмов. ⁴ У здоровых молодых мужчин уровни тестостерона в сыворотке колеблются от 300 до 1000 нг / дл, но с возрастом у мужчин эти уровни, как было показано, снижаются до 2% каждый год. ^5–7

Гипогонадизм — одна из самых распространенных эндокринопатий. ⁸ По оценкам, только в США им страдают 4–5 миллионов мужчин, или один из каждых 16 мужчин в возрасте 30–79 лет. ^9–11 Он может проявляться во всех возрастных группах, но наиболее распространен у мужчин старшего возраста, поражая примерно 20% мужчин в возрасте 60 лет, 30% в возрасте 70 лет и 50% в возрасте 80 лет. ^5,9 Ожидается, что старение населения еще больше увеличит бремя этого расстройства. ⁹

Диагностика гипогонадизма включает тщательную оценку симптомов в сочетании с точным анализом сывороточного тестостерона. ⁴ Симптоматическая картина может варьироваться в зависимости от возраста пациента. У препубертатных мужчин гипогонадизм связан с задержкой полового созревания, гинекомастией, утомляемостью, увеличением жировых отложений, уменьшением волос на теле, меньшей длиной полового члена (<5 см), высоким голосом, маленькими яичками (объемом <20 мл) и / или уменьшением или отсутствие морщин мошонки и гиперпигментации.У мужчин постпубертатного возраста могут наблюдаться сексуальная дисфункция, низкое либидо, утомляемость, депрессивное настроение и аффект, олигоспермия или азоспермия, потеря волос на теле, гинекомастия, анемия и приливы, а также снижение мышечной массы и мышечной массы, объема яичек и минералов в костях. плотность, среди других симптомов. ^4,12,13 Было показано, что эти симптомы отрицательно влияют на многие системы органов, снижают качество жизни и увеличивают смертность. ^14,15 Клиницисты должны распознавать признаки и симптомы гипогонадизма и проверять уровни тестостерона в сыворотке крови.

Уровень тестостерона колеблется в течение дня, поэтому первоначальное измерение тестостерона рекомендуется утром, когда уровень циркулирующего тестостерона самый высокий и становится легче отличить субнормальные уровни. Хотя референсные диапазоны в лабораториях могут варьироваться, многие клиницисты, включая Эндокринологическое общество, считают 300 нг / дл или 10,4 нмоль / л нижней границей нормы. ³ При обнаружении субнормального уровня тестостерона рекомендуется повторить измерения тестостерона для подтверждения диагноза. ³

Помимо изменения образа жизни, включая улучшение диеты, физических упражнений и сна, восстановление уровня тестостерона до нормального диапазона с помощью заместительной терапии тестостероном (ЗТТ) может улучшить многие эффекты гипогонадизма. ^16–20 Тестостерон был впервые синтезирован приблизительно 80 лет назад и вскоре после этого был представлен в виде подкожных имплантатов тестостерона (рис. 1). ⁸ С тех пор стал доступен ряд других методов, предлагающих пациентам различные преимущества, включая, среди прочего, улучшение настроения и сексуальной функции (рис. 2). ^21–27 Хотя терапия тестостероном эффективно лечила гипогонадизм на протяжении десятилетий, остается неудовлетворенная потребность в новых методах лечения, которые просты и удобны в применении / применении, безопасны и имитируют физиологические уровни тестостерона. В этом обзоре будут обсуждаться текущие и новые методы лечения гипогонадизма на основе тестостерона, а также рассмотрены недавние противоречия в отношении рака простаты и риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с заместительной терапией тестостероном. Для лечения гипогонадизма доступны или разрабатываются другие нетестостероновые методы лечения, такие как селективные модуляторы рецепторов андрогенов, ингибиторы ароматазы, селективные модуляторы рецепторов эстрогенов и хорионический гонадотропин человека.Однако нетестостероновые методы лечения выходят за рамки этого обзора и были обобщены в другом месте. ^4,28,29

Текущая терапия тестостероном

Собственный тестостерон хорошо всасывается в кишечнике; однако он быстро метаболизируется в печени, что затрудняет поддержание нормального уровня в сыворотке крови у пациентов с гипогонадизмом. ⁴ Стремясь улучшить биодоступность, фармакокинетику и терапевтическую эффективность, разработчики модифицировали молекулярную структуру тестостерона и разработали различные составы и пути доставки (Таблица 1).

Имплантаты

Имплантаты тестостерона, представленные в 1940-х годах, были первой формой терапии экзогенным тестостероном. ⁴ Хотя лечение одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в дозе 150–450 мг (от двух до шести гранул по 75 мг) каждые 3–6 месяцев, клиницисты обычно используют 10–12 гранул каждые 4 месяца. ^29,30 Для введения тестостероновых имплантатов гранулы вводятся подкожно с помощью небольшого троакара.Иногда для фиксации гранул на месте используются ретенционные швы. Эрозия на поверхности гранулы приводит к ее системной абсорбции. ²⁸ Концентрация тестостерона в сыворотке достигает пика в течение первого месяца, а затем постепенно снижается до гипогонадального диапазона. ⁸ Доказано, что имплантаты нормализуют уровень тестостерона и обеспечивают длительное улучшение симптомов на срок до 6 месяцев при достижении среднего и высокого уровня тестостерона в организме. ^31,32 Неблагоприятные события (НЯ) включают редкие случаи спонтанной экструзии в месте введения и хирургические побочные эффекты, такие как кровотечение или инфекция. ^8,28

Внутримышечные инъекции

Инъекционный тестостерон впервые стал доступен в 1950-х годах с разработкой сложных эфиров тестостерона, включая ципионат тестостерона, энантат тестостерона и пропионат тестостерона. ^19,28 В / м инъекции сложных эфиров тестостерона — это широко назначаемая терапия тестостероном из-за низкой стоимости лечения и удобства нечастого приема. ^19,28 Этерификация молекулы тестостерона и эмульгирование в масле дополнительно увеличивает период полужизни и обеспечивает длительное действие. ^19,28

Ципионат тестостерона и энантат тестостерона вводят каждые 2–4 недели, а пропионат тестостерона — 2–3 раза в неделю. ^19,28 Хотя фармакодинамика варьируется, в целом внутримышечная инъекция сложных эфиров тестостерона приводит к супрафизиологическим уровням тестостерона в сыворотке через 24 часа и субфизиологическим уровням к концу интервала доз. ^19,28 Это может привести к побочным эффектам, таким как перепады настроения, а также к изменчивости либидо, сексуальной функции и уровней энергии. ^19,28 Кроме того, для этой системы доставки требуется глубокая инъекция, и реакции в месте инъекции обычны для тестостерона, вводимого внутримышечно. ^19,28

Дополнительный эфир, ундеканоат тестостерона (TU), имеет более длительный период полувыведения по сравнению с другими сложными эфирами, что позволяет вводить препарат каждые 10–14 недель. ^4,28,33–35 Кроме того, уровень тестостерона в сыворотке постоянно поддерживается в пределах физиологического диапазона. ⁴ В результате пациенты сообщают о меньшем количестве побочных эффектов, включая меньшее количество перепадов настроения и более стабильное либидо.Побочные эффекты, связанные с ТЯ, включают гинекомастию и болезненность груди. ⁴ Кроме того, у пожилых мужчин увеличились уровни простат-специфического антигена (ПСА) и размер простаты; однако не было обнаружено, что эти уровни превышают нормальные уровни. ^4,28

Составы для перорального применения

Пероральный тестостерон впервые стал доступен в 1970-х годах; однако он еще не одобрен для использования в США. Несмотря на то, что пероральные препараты сложных эфиров тестостерона, включая TU, используются за пределами США более 3 десятилетий, они связаны с нежелательными дозировками и побочными эффектами. ^4,8 TU вводят до трех раз в день, должны вводиться с жирной пищей, чтобы обеспечить всасывание, и имеет относительно непредсказуемый характер абсорбции, что приводит к кратковременным пикам после приема внутрь. ^4,8,36 Поскольку TU частично абсорбируется через лимфатический путь кишечника, он препятствует метаболизму первого прохождения через печень. ³⁶ Длительное использование безопасно и хорошо переносится; однако сообщалось о тошноте и желудочно-кишечных эффектах. ⁴ В настоящее время доступные пероральные препараты рекомендуются пациентам с умеренным снижением уровня тестостерона. ⁴

Системы трансдермальной доставки

Из-за липофильной природы тестостерона молекула легко проникает через кожу и попадает в кровоток. ⁴ Трансдермальная доставка тестостерона позволяет поддерживать физиологические уровни тестостерона в сыворотке и сводит к минимуму колебания, наблюдаемые при использовании сложных эфиров тестостерона. ⁴ Хотя трансдермальная доставка требует ежедневного введения и стоит дороже, чем в / м тестостерон, для многих пациентов это лечение выбора. ⁴

Пластырь с тестостероном

В 1994 году пленки мошонки стали первым трансдермальным препаратом тестостерона; однако, как только они стали доступны, их быстро вытеснили не мошоночные пластыри. ⁸ Пластыри, не связанные с мошонкой, содержат тестостерон в резервуаре с агентами, усиливающими проникновение, и обычно наносятся на спину, живот, бедра или плечи. ^4,37 Они доступны в различных размерах, которые можно комбинировать для достижения наиболее подходящей дозы для пациента.Было показано, что пластыри имитируют нормальные циркадные изменения уровней тестостерона и дигидротестостерона в сыворотке у здоровых мужчин, что приводит к улучшению настроения, утомляемости и сексуальной функции. ^4,37,38 Наиболее частые побочные реакции (≥3% пациентов) включают зуд (37%), образование пузырей (12%), эритему (7%) и образование пузырьков (6%) на месте нанесения. . Другие побочные реакции включают аномалии простаты (5%), головную боль (4%), аллергический контактный дерматит (4%), жжение в месте нанесения (3%), уплотнение кожи (3%) и депрессию (3%). ³⁷

Тестостерон гель

Гель тестостерона

, который был впервые одобрен в 2000 году, стал популярным выбором для многих пациентов благодаря простому нанесению один раз в день и поддержанию физиологического уровня тестостерона. ^4,28 При нанесении утром гель тестостерона дает физиологический уровень в сыворотке крови, имитируя нормальный суточный ритм. ⁸ Гели (≥67% этанола по объему с усилителями проницаемости) наносятся на чистую неповрежденную кожу плеч, предплечий или живота и обычно сушат через 10–15 минут после нанесения; однако для полного усвоения тестостерона требуется больше времени. ⁴ Как и в случае с пластырями, в гелях можно изменять дозу. ³⁹ Исследования показали, что гели эффективно восстанавливают и поддерживают постоянный стабильный уровень тестостерона, тем самым улучшая сексуальную функцию, настроение и композицию тела. ^21,23,27,40 Гели обычно хорошо переносятся — наиболее частым НЯ является раздражение кожи в месте нанесения; ³⁹ однако раздражение кожи при использовании гелей возникает реже, чем при использовании пластырей. Все гели содержат предупреждение о переносе или вторичном воздействии, поэтому пациентам рекомендуется избегать контакта кожи с кожей с другими людьми, особенно женщинами и детьми, после введения. ³⁹

Раствор тестостерона

Раствор тестостерона

впервые стал доступен в 2010 году. ⁴¹ Это единственная терапия тестостероном подмышками, которая наносится непосредственно на подмышки, не втирая в кожу пальцами или руками. ⁴² Применение дезодоранта или антиперспиранта рекомендуется по крайней мере за 2 минуты до применения местного раствора. Два нажатия помпы или 60 мг раствора тестостерона вводят один раз в день. Дозу можно увеличивать или уменьшать по мере необходимости для достижения желаемых концентраций.Раствор тестостерона обычно хорошо переносится; Наиболее частыми побочными реакциями (частота> 4%), о которых сообщалось через 180 дней, были реакции в месте нанесения на кожу (например, раздражение в месте нанесения, 8%; эритема в месте нанесения, 7%), повышение гематокрита (7%), головная боль (6%), диарея (4%), рвота (4%) и повышение уровня ПСА в сыворотке (4%). ⁴² Подобно гелям, раствор тестостерона содержит предупреждение о вторичном воздействии; однако субчелюстной сайт приложения может снизить этот риск.Пациентам рекомендуется мыть руки сразу после нанесения и избегать контакта кожи с кожей с женщинами и детьми сразу после нанесения. ⁴²

Системы трансбуккального введения

Трансбуккальный тестостерон был одобрен FDA США в 2003 году. ⁴³ Эта форма введения включает размещение небольшой таблетки 30 мг над зубами на слизистой оболочке щеки два раза в день. Тестостерон в каждой таблетке распределен в матрице, содержащей технологию биоадгезивной гидратации.При приеме внутрь небольшая таблетка прилипает к слизистой оболочке рта, образуя гель, после чего лекарство абсорбируется, тем самым предотвращая метаболизм в печени при первом прохождении. ⁴ Потребление продуктов питания и напитков не влияет на абсорбцию. Уровень тестостерона в сыворотке достигает пика через 30 минут после нанесения, увеличиваясь в пять раз по сравнению с исходным уровнем. ⁴ Трансбуккальный тестостерон обычно хорошо переносится; наиболее частые побочные эффекты (≥1% пациентов) включают раздражение десен или рта (9.2%), горечь (4,1%), боль в деснах (3,1%), болезненность десен (3,1%), головная боль (3,1%), отек десен (2,0%) и извращение вкуса (2,0%). ⁴⁴

Тестостерон интраназальный

Интраназальный тестостерон, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США в 2014 году, является одним из новейших одобренных терапевтических вариантов заместительной терапии тестостероном. ⁴⁵ Комбинация биоадгезив / гель, вводимая с помощью дозирующего насоса, предназначена для прилипания к внутренней боковой стенке носовой полости. ^46,47 Гель действует как регулирующая матрица, обеспечивая медленное высвобождение тестостерона через слизистую носа.Одна помпа доставляет 5,5 мг тестостерона; Рекомендуемая доза составляет 11 мг, интраназально (два нажатия помпы, одно в каждую ноздрю) три раза в день, общая суточная доза составляет 33 мг. ⁴⁶ В ходе регистрационного исследования интраназального тестостерона у 90% пациентов уровень тестостерона был в пределах нормы после 90 дней лечения. ⁴⁶ Информация о продолжительности действия после 90 дней пока недоступна. Наиболее частые побочные эффекты в клинических исследованиях (частота ≥3%) следующие: повышение уровня ПСА (5.1%), головная боль (3,8%), ринорея (3,8%), носовое кровотечение (3,8%), дискомфорт в носу (3,8%), назофарингит (3,8%), бронхит (3,8%), инфекции верхних дыхательных путей (3,8%), синусит (3,8%) и струп в носу (3,8%). ⁴⁸ Использование не рекомендуется пациентам с хроническими заболеваниями носа или изменениями в анатомии носа.

Новая терапия тестостероном

В то время как многие агенты в настоящее время исследуются в качестве потенциальных средств лечения гипогонадизма, этот обзор сосредоточен на методах лечения, которые находятся в стадии или недавно завершены в исследованиях фазы II и III (таблица 2).

Фаза III

Тестостерон для самостоятельного введения подкожно

Запатентованный предварительно заполненный подкожный автоинъектор для самостоятельного введения тестостерона в настоящее время проходит клинические испытания в Antares Pharma, Inc. (Юинг, Нью-Джерси, США). ⁴⁹ Участники включены в Фазу III двойного слепого исследования с множественными дозами для оценки эффективности и безопасности. ⁴⁹ В исследование будет включено около 150 мужчин с гипогонадизмом. Участникам будет назначена начальная доза один раз в неделю в течение 6 недель, а затем доза будет скорректирована. ⁴⁹ Корректировка дозы может быть произведена на 7-й неделе в зависимости от уровня в крови на 6-й неделе. ⁴⁹ Первичный результат исследования — процент пациентов с нормальным уровнем тестостерона через 12 недель. ⁵⁰

Результаты исследования фазы II автоинъектора тестостерона для подкожного введения были положительными. ⁵¹ В частности, дозы 50 мг и 100 мг самостоятельно вводимого энантата тестостерона, доставленные через автоинъектор, были способны быстро восстанавливать и постоянно поддерживать нормальные уровни тестостерона пропорционально дозе. Раз в неделю инъекция обычно хорошо переносилась, и практически не сообщалось о боли в месте инъекции. Планируется еще одно исследование для сбора дополнительных данных по безопасности. ⁵²

Ундеканоат тестостерона для перорального применения

Два оральных ТУ завершены или в настоящее время находятся на стадии исследования III. ^53–55

Мягкие гелевые капсулы

для перорального приема TU для приема дважды в день (Clarus Therapeutics, Inc., Нортбрук, Иллинойс, США) завершили испытания фазы IIIa и фазы IIIb (NCT01403116 и NCT01765179, соответственно), и заявка на новое лекарственное средство была подана в FDA США. 3 января 2014 г. ^53,56 18 сентября 2014 г. Консультативный комитет FDA США по костным, репродуктивным и урологическим препаратам и Консультативный комитет по безопасности лекарственных средств и управлению рисками проголосовали 18–3 за то, что общий профиль пользы / риска перорального TU капсулы softgel не были приемлемы для поддержки одобрения ЗТТ.Комиссия также проголосовала 12-8 при одном воздержавшемся, что доказательств эффективности продукта недостаточно. Хотя FDA США не обязано следовать решению комитета, оно рассмотрит полученные результаты при рассмотрении заявки на новый лекарственный препарат. ⁵⁶ В исследовании фазы IIIa оценивалась реакция 325 мужчин с гипогонадизмом, рандомизированных на пероральные капсулы TU softgel дважды в день (всего 100–300 мг в день) или контрольной группы, получавшей гель тестостерона. Сообщается, что в этом испытании продукт соответствовал рекомендациям FDA США по эффективности ЗТТ, определяемой как минимум 75% оцениваемых субъектов с уровнем сывороточного тестостерона в пределах нормального диапазона 300–1000 нг / дл.Испытание фазы IIIB представляло собой одностороннее 114-дневное испытание, проведенное с участием 144 мужчин с гипогонадизмом, которые получали пероральные капсулы TU softgel два раза в день (всего 100–300 мг в день). В этом испытании концентрации тестостерона в сыворотке также были нормализованы у 75% мужчин, участвовавших в испытании фазы IIIb, и «полностью соответствовали целевому показателю FDA по пиковым концентрациям тестостерона, но не полностью соответствовали ему». ^53,56 Наиболее частыми побочными эффектами, связанными с лечением, в клинических исследованиях были случайные легкие желудочно-кишечные расстройства у некоторых субъектов и умеренное снижение холестерина липопротеинов высокой плотности.Побочные эффекты, связанные с приемом препарата, включали повышение гематокрита, увеличение простаты или повышение уровня простатоспецифического антигена (ПСА).

Oral TU для приема дважды в день (LPCN 1021) разрабатывается Lipocine Inc. (Солт-Лейк-Сити, Юта, США). ^54,55 Пациенты в настоящее время включены в исследование III фазы для определения безопасности и эффективности LPCN 1021. В исследование будут включены 300 мужчин с гипогонадизмом, 200 из которых будут назначены LPCN 1021 и 100 мужчин будут назначены гелю тестостерона 1.62%. Исследовательская группа LPCN 1021 будет получать 225 мг препарата два раза в день, которую можно титровать до 300 мг два раза в день или до 150 мг два раза в день (на основе уровней тестостерона в сыворотке крови на 3-й и 7-й неделях). Первичным результатом исследования фазы III является доля субъектов LPCN 1021, у которых общая концентрация тестостерона составляет от 300 до 1400 нг / дл после 13 недель лечения. ^54,55

Тестостерон гель

Гель тестостерона был разработан с использованием гелевой технологии Advanced Transdermal Delivery ™ (ATD ™) для достижения быстрого трансдермального всасывания и улучшения биодоступности тестостерона.Применяемая с помощью аппликатора технология ATD ™ использует комбинацию растворителей и усилителей проницаемости, которые способствуют быстрому прохождению активных агентов через кожу. Это может привести к более низким дозам / меньшим объемам, что снижает вероятность вторичного переноса. ⁵⁸ Основная цель исследования фазы III — определить процент субъектов, у которых средняя концентрация общего тестостерона в сыворотке находится в пределах нормы. ⁵⁷

Гель продемонстрировал благоприятные результаты в исследовании фазы II. ^58,59 В исследовании фазы II изучали фармакокинетический профиль, относительную биодоступность и переносимость нового 1% и 2% геля тестостерона по сравнению с другим одобренным гелем тестостерона. Новый состав геля тестостерона показал более высокую биодоступность тестостерона и более быстрое всасывание по сравнению с препаратом сравнения. ^58,59

Фаза II

Немодифицированный пероральный тестостерон

Немодифицированный пероральный тестостерон (TSX-002) — это новый патентованный пролипосомный препарат, разработанный TesoRx Pharma, LLC (Менло-Парк, Калифорния, США). ⁶⁰ Испытание фазы II завершено. ⁶¹ Первичные критерии оценки заключались в оценке общего сывороточного тестостерона и доли субъектов, достигших 24-часовой средней концентрации общего сывороточного тестостерона в эугонадальном диапазоне после 15 дней лечения дважды в день. ⁶¹ В исследовании фазы I TSX-002 хорошо переносился без токсичности для печени или супрафизиологических уровней тестостерона. ⁶²

Тестостерон в спрее

Спрей для тестостерона разрабатывается Transdermal Delivery Solutions Corp (Палм-Бич Гарденс, Флорида, США). ⁶³ Дозы микронизированного тестостерона доставляются с помощью нового жидкого трансдермального раствора для доставки HydroSpray ™, спрея с дозирующим насосом. ^64,65 В настоящее время проводится исследование фазы II для определения эффективности быстрой доставки тестостерона через неповрежденную кожу. ⁶⁴ Первичный результат — измерить ответ на различные дозы; ⁶⁴ 10 мг, 30 мг, 50 мг и 70 мг микронизированного тестостерона доставляются с помощью нового жидкого раствора для трансдермальной доставки один раз в день в течение 7 дней или до остановки.Предыдущее исследование на здоровых взрослых мужчинах показало, что этот трансдермальный спрей может доставлять тестостерон системно, а его концентрации через 12 часов после введения дозы были биоэквивалентны существующему гелю для местного применения. ⁶⁵

Заключение

Несмотря на то, что современные методы ЗТТ продолжают использоваться безопасно и эффективно, существуют неудовлетворенные потребности в лечении. Многие пациенты со временем прекращают лечение; ^66,67 это явление истощения пациентов, вероятно, связано с рядом факторов.Текущие варианты несут в себе риск вторичного воздействия, считаются неудобными или считаются болезненными для введения, связаны с колебаниями уровня тестостерона в сыворотке крови и связаны с серьезными проблемами безопасности, такими как повышенный риск рака простаты и сердечно-сосудистых заболеваний. ^{4,8,19,28,39,42,68–70}

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и рак простаты чаще встречаются у мужчин старшего возраста; однако влияние ЗТТ на риск развития этих расстройств было предметом многочисленных дискуссий. ²⁸ Некоторые врачи обеспокоены тем, что экзогенный тестостерон может увеличить риск развития доброкачественной гиперплазии простаты и рака простаты, потому что андрогены необходимы для роста простаты, а рак простаты редко встречается среди гипогонадных мужчин и кастрированных мужчин. ^4,28 Исследования связи между ЗТТ и заболеваниями простаты противоречивы. В сборнике исследований с участием мужчин, получающих ЗТТ, заболеваемость раком простаты была аналогична общей популяции.Исследование случай-контроль показало, что пациенты с раком простаты имели более низкие уровни биоактивности андрогенов по сравнению с контрольной группой. ⁷¹ Кроме того, обсервационное исследование мужчин, которые лечились ЗТТ и у которых впоследствии развился рак простаты, показало, что использование тестостерона не было связано с агрессивным раком простаты и не влияло на общую или специфическую смертность от болезни. ⁷² Однако в другом исследовании у субъектов с более высоким уровнем бессывороточного тестостерона был повышенный риск рака простаты. ⁷³ Несмотря на эти противоречивые данные, большинство исследований не демонстрируют корреляции между повышенным уровнем тестостерона и заболеваемостью раком простаты. ^74,75 Тем не менее, ЗТТ по-прежнему противопоказана пациентам с раком простаты, и в руководствах рекомендуется периодическое наблюдение за пациентами, включая плановое обследование простаты и регулярный мониторинг уровня ПСА. ³ Помимо воздействия ТЗТ на простату, другие урологические соображения включают возможное обострение симптомов нижних мочевыводящих путей.Однако в недавнем ретроспективном исследовании амбулаторной базы данных было обнаружено, что ⁷⁶ начало ЗТТ у мужчин с гипогонадизмом связано с низким риском ухудшения симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей.

В дополнение к дебатам о потенциальной связи с ЗТТ и заболеваниями урологической системы, влияние тестостерона на сердечно-сосудистую систему также остается весьма спорным. Недавние исследования, такие как Vigen et al, ⁶⁸ Finkle et al, ⁶⁹ и Basaria et al, ⁷⁰ , пришли к выводу, что использование терапии тестостероном было связано с повышенным риском неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, включая смертность, миокардиальную инфаркт (ИМ) или ишемический инсульт (Таблица 3).Исследования, сообщающие о повышенном риске, имеют несколько ограничений: эти исследования были ретроспективными; у них не было информации о сердечно-сосудистом анамнезе пациентов и времени взятия крови, последующем контроле уровней крови и информации о серологических или диагностических показаниях для лечения; они содержали небольшой размер выборки; и / или сердечно-сосудистые события не были основным результатом исследования. ^68–70 Тем не менее, полученные данные побудили FDA США выпустить бюллетень по безопасности продуктов с тестостероном в январе 2014 года. ⁷⁷ Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США в настоящее время изучает риск смертности, инфаркта миокарда и инсульта у мужчин, принимающих препараты тестостерона, одобренные Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, и сообщит окончательные выводы и рекомендации, когда оценка будет завершена. ⁷⁷ Согласно бюллетеню, агентство не пришло к выводу, что агенты тестостерона увеличивают риск этих сердечно-сосудистых событий. ⁷⁷ После выпуска бюллетеня FDA США члены Консультативного комитета по костным, репродуктивным и урологическим препаратам (BRUDAC) FDA проявили интерес к дополнительным данным CV, чтобы лучше понять взаимосвязь TRT и CV.FDA США признало, что текущие данные неубедительны. ⁷⁸ Кроме того, после выпуска бюллетеня FDA в исследование Vigen et al. ⁶⁸ были внесены опубликованные исправления из-за якобы искаженных данных. ⁷⁹ В марте 2014 г. 25 международных медицинских обществ, представляющих группы эндокринологии, андрологии, мужского здоровья и сексуальной медицины, присоединились к группе изучения андрогенов, чтобы подать петицию Журнал Американской медицинской ассоциации ( JAMA ), чтобы отозвать статью Вигена. и др. из-за «грубого неправильного управления данными». ⁸⁰ Статья якобы нанесла «огромный ущерб» и «необоснованно негативное восприятие терапии тестостероном», что привело к прекращению лечения, нанесло ущерб отношениям между врачом и пациентом и породило новую область врачебной халатности. ⁸⁰ На сегодняшний день нет опубликованных доказательств того, что пациенты, принимающие терапию тестостероном, должны прекратить лечение. Кроме того, ни одно исследование производителя, в котором субъекты проходят тщательный мониторинг, не выявило повышенного риска сердечно-сосудистых событий.Несмотря на вышеупомянутые опасения и продолжающееся исследование потенциальной связи между сердечно-сосудистыми событиями и терапией тестостероном, наличие низкого уровня тестостерона коррелировало с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. ^81,82 Например, данные наблюдений предполагают, что гипогонадизм может быть связан с метаболическим синдромом. ⁸³ Кроме того, гипогонадизм может предрасполагать мужчин к ожирению, инсулинорезистентности, гипертонии и аномальным липидным профилям. ⁸⁴ Другие исследования показывают, что терапия тестостероном не оказывает или не оказывает защитного воздействия на сердечно-сосудистую систему пациента.Например, Traish et al. ⁸⁵ пришли к выводу, что терапия тестостероном улучшает компоненты метаболического синдрома. Терапия тестостероном снижает общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, триглицериды и повышенный уровень холестерина липопротеинов высокой плотности, а также снижает артериальное давление и гемоглобин A _1c (HbA _1c ). Более того, Baillargeon et al. ⁸⁶ пришли к выводу, что терапия тестостероном не связана с повышенным риском ИМ. Оказалось, что терапия тестостероном вызывает защитный эффект против инфаркта миокарда у мужчин с самым высоким риском инфаркта миокарда.Текущая литература предполагает, что связь между терапией тестостероном и риском сердечно-сосудистых заболеваний или преимуществами остается неубедительной и требует дальнейшего изучения. ⁸⁷

Еще один фактор, который следует учитывать в отношении безопасности ТЗТ, — это способность ТЗТ повышать уровень эстрогенов, в частности эстрадиола (E2).Во время замещения тестостерона E2 может увеличиваться и в некоторых случаях превышать верхний предел нормы, что может способствовать развитию болезненности сосков или груди или явной гинекомастии. ⁸⁸ Однако повышение E2 выше нормального диапазона нечасто и может исчезнуть со временем при длительной ЗЗТ. ⁸⁸

Хотя профили безопасности доступных методов лечения тестостероном — особенно в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний — все еще определяются, известные ограничения, которые существуют среди этих методов лечения, такие как риск вторичного воздействия, неудобное или болезненное введение и колебания уровней тестостерона в сыворотке , подчеркивают необходимость новых опций.Новые методы лечения должны безопасно восстанавливать уровень тестостерона, с минимальной вариабельностью, и их должно быть легко применять. Будущее TRT кажется многообещающим с расширением новых систем доставки и способов введения, включая новый и удобный подкожный вариант. Эти варианты дополнительно улучшат способность врача определять потребности каждого пациента и рекомендовать наиболее подходящую терапию.

Благодарности

Работа поддержана грантом Antares Pharma.Спонсор не повлиял на содержание этой статьи. Медицинское написание и помощь в редактировании были предоставлены AXON Communications (http://www.axon-com.com).

Вклад авторов

Авторы внесли равный вклад в разработку этой рукописи, включая концепцию и дизайн, анализ и интерпретацию литературы, написание, критический обзор и последующие исправления, окончательное утверждение версии, которая будет опубликована, и ответственность за все аспекты работы в обеспечение надлежащего расследования и решения вопросов, связанных с точностью и целостностью.

Раскрытие информации

ЮК Каминецкий — спикер и консультант Auxilium Pharmaceuticals. Он также является исследователем в компаниях Lipocine Inc., Clarus Therapeutics, Antares Pharma, Inc., Auxilium Pharmaceuticals и Eli Lilly and Company. Кроме того, он работает исследователем, спикером и консультантом AbbVie Pharmaceuticals. Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Список литературы

Трансдермальная заместительная терапия тестостероном у мужчин

M Iftekhar Ullah, ¹ Daniel M. Riche, ^1,2 Christian A Koch <sup>1,3

1</sup> Департамент медицины, Медицинский университет Миссисипи Center, ² Департамент фармацевтической практики Университета Миссисипи, ³ GV (Sonny) Montgomery VA Medical Center, Jackson, MS, USA

Резюме: Синдром андрогенной недостаточности у мужчин — часто диагностируемое состояние, связанное с клинические симптомы, включая усталость, снижение либидо, эректильную дисфункцию и метаболический синдром.Концентрация тестостерона в сыворотке неуклонно снижается с возрастом. Распространенность синдрома дефицита андрогенов у мужчин варьируется в зависимости от возрастной группы, известных и неизвестных сопутствующих заболеваний и соответствующей группы исследования. Сообщаемые показатели распространенности могут быть занижены, поскольку не каждый мужчина с симптомами андрогенной недостаточности обращается за лечением. Кроме того, мужчины, сообщающие о симптомах дефицита андрогенов, могут быть неправильно диагностированы из-за неопределенности качества симптомов. Лечение синдрома дефицита андрогенов или мужского гипогонадизма иногда может быть затруднено по разным причинам.Нет единого мнения относительно того, когда начинать лечение соответствующего мужчины или относительно лучшего варианта лечения для отдельного пациента. Также врачи общей практики не знакомы с вариантами лечения. Препараты, доступные в настоящее время на рынке, обычно дороги, и протоколы корректировки дозы для каждого из них различаются. Все эти факторы усложняют заместительную терапию тестостероном. В этой статье мы обсудим общие показания к трансдермальной заместительной терапии тестостероном, доступные формы, дозировку, места применения и рекомендуемый график титрования.

Ключевые слова: гипогонадизм, трансдермальный, тестостерон, сексуальная функция, заместительная терапия тестостероном, эстрадиол

Введение

Гипогонадизм с поздним началом с синдромом андрогенной недостаточности у мужчин — это часто диагностируемое состояние, связанное с клиническими симптомами, включая усталость, снижение либидо, эректильную дисфункцию, снижение мышечной и мышечной массы тела, низкую минеральную плотность костей, метаболический синдром и депрессию. ^1–5 Общий, свободный и биодоступный тестостерон и глобулин, связывающий половые гормоны, могут быть значительно снижены у мужчин с метаболическим синдромом по сравнению с мужчинами без метаболического синдрома. ⁵

У пожилых мужчин оптимальный уровень тестостерона в плазме связан со снижением общей смертности, ⁶ и концентрации тестостерона в сыворотке неуклонно снижаются с возрастом. В некоторых исследованиях сообщается, что средняя концентрация общего тестостерона в сыворотке у мужчин в возрасте 75 лет составляет около двух третей от уровней в возрасте 25 лет. ⁷ Примерно 50% мужчин старше 80 лет и около 20% мужчин старше 60 лет имеют сывороточные концентрации тестостерона как минимум на два стандартных отклонения ниже средней концентрации для молодых мужчин. ^8,9 Фактическая распространенность синдрома дефицита андрогенов или мужского гипогонадизма у мужчин точно не известна. При рассмотрении симптоматического дефицита андрогенов, который определяется концентрацией общего тестостерона в сыворотке ниже 300 нг / дл и / или концентрацией свободного тестостерона ниже 5 нг / дл в дополнение к наличию низкого полового влечения, эректильной дисфункции, остеопороза или перелома или двух или более Среди следующих симптомов, включая нарушение сна, подавленное настроение, вялость, снижение физической работоспособности, распространенность симптоматической недостаточности андрогенов у мужчин в возрасте от 30 до 79 лет составляет около 6%. ¹⁰

Очевидно, что определение мужского гипогонадизма зависит не только от клинических симптомов и признаков, но и от предельных уровней сывороточных концентраций тестостерона. Большинство специалистов считают нижним пределом нормального диапазона концентрацию общего тестостерона в сыворотке 315 нг / дл у здоровых мужчин, не страдающих ожирением, и 6,5 нг / дл для свободного тестостерона (измеренная с помощью равновесного диализа или абсолютно надежных тестов). ⁷ Согласованное заявление Международного общества андрологов, Международного общества по изучению старения мужчин, Европейской ассоциации урологов, Европейской академии андрологии и Американского общества андрологов заключило, что общепринятых нижних пределов нормальной сыворотки не существует. тестостерон и мужчины с концентрацией тестостерона в сыворотке крови выше 350 нг / дл, как правило, не нуждаются в заместительной терапии, в то время как мужчины с концентрацией тестостерона в сыворотке ниже 230 нг / дл обычно получают пользу от заместительной терапии тестостероном (ЗТТ). ¹¹

Следует отметить, что существуют большие индивидуальные вариации концентраций свободного тестостерона, и неясно, как можно использовать определенный пороговый уровень общего или свободного тестостерона в сыворотке для подтверждения «нормальности». Например, у мужчины A уровень общего тестостерона мог составлять 900 нг / дл в возрасте 20 лет, а теперь в возрасте 50 лет этот показатель составляет 400 нг / дл с симптомами синдрома дефицита андрогенов, тогда как у человека B уровень общего тестостерона составляет Значение 400 нг / дл в возрасте 50 лет и отсутствие симптомов синдрома дефицита андрогенов могло иметь значение 500 нг / дл в возрасте 20 лет.Нормальный уровень общего тестостерона в сыворотке у здоровых взрослых мужчин составляет от 315 до 1000 нг / дл в зависимости от продукции крови и скорости метаболического клиренса. ⁷

Распространенность мужского гипогонадизма можно недооценить, поскольку не каждый мужчина с симптомами гипогонадизма обращается за лечением. Кроме того, мужчины, сообщающие о симптомах гипогонадизма, могут быть неправильно диагностированы из-за нечеткости симптомов. Даже у пациентов с подтвержденным диагнозом курс лечения может быть затруднен из-за незнания вариантов лечения.

Для замены тестостерона у мужчин доступны различные варианты терапии, включая препараты для перорального, внутримышечного, подкожного и трансдермального введения. ¹² Большинство мужчин (в возрасте от 22 до 69 лет) предпочитают гель для местного применения инъекции или пластырю из-за простоты его использования. ¹³ К сожалению, нет единого мнения о том, когда лечить пациента или какой вариант лечения лучше всего подходит для конкретного пациента. Есть много факторов, которые необходимо учитывать в каждом человеке с его уникальной генетической и окружающей средой, которые не были хорошо изучены в крупномасштабных испытаниях, но, скорее, становятся очевидными на основе практических данных (см. Также рекомендации CARE [CAseREport]: консенсус- разработка рекомендаций по отчетам о клинических случаях). ^14,15

Составы для местного применения, доступные на рынке, как правило, дороги, и протоколы корректировки дозы для каждого из них различаются. Все эти факторы усложняют ТЗТ для врачей общей практики. ¹⁶ В этой статье мы обсудим общие показания к трансдермальной ЗТТ, доступные формы, дозировку, места применения и рекомендуемый график титрования.

Физиология тестостерона

Тестостерон необходим для развития и поддержания различных органов и физиологических функций у мужчин.Это стероидный гормон, который действует на мужчин на протяжении всей жизни. ^17,18 У плода мужского пола примерно на седьмой неделе развития развиваются клетки Лейдига, которые начинают вырабатывать тестостерон. Тестостерон приводит к дифференцировке мочеполовых путей мужского плода с развитием придатка яичка, семенных пузырьков и семявыносящего протока. Наружные мужские гениталии начинают развиваться примерно на 8 неделе жизни плода. Тестостерон начинает оказывать влияние на развитие вторичных половых признаков у мужчин в период полового созревания.Гипоталамус начинает секретировать гонадотропин-рилизинг-гормон (GnRH) из гипоталамуса в пульсирующем режиме с высвобождением лютеинизирующего гормона (LH) и фолликулостимулирующего гормона (FSH) из передней доли гипофиза (Рисунок 1).

ЛГ стимулирует клетки Лейдига в семенниках производить тестостерон, вызывая развитие вторичных половых признаков у мужчин.Повышенная концентрация тестостерона в сыворотке вызывает ингибирование по отрицательной обратной связи оси гипоталамус-гипофиз-гонад (HPG) за счет снижения GnRH и LH / FSH из гипоталамуса и передней доли гипофиза. Помимо развития вторичных половых признаков у мужчин, тестостерон также оказывает на организм различные физиологические эффекты, включая поддержание мышечной и костной массы, сперматогенез, либидо, улучшение чувствительности к инсулину, метаболизма глюкозы и т. Д.

После секреции яичками, около 97% тестостерона либо слабо связывается с альбумином плазмы, либо более прочно связывается с бета-глобулином, называемым глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ).Остальное циркулирует в крови в свободном / несвязанном виде. ¹⁹ Циркулирующий тестостерон либо переносится в ткани, либо распадается на неактивные продукты, которые впоследствии выводятся из организма. Факторы, увеличивающие ГСПГ, такие как гипертиреоз, цирроз печени, старение и другие, уменьшают количество биодоступного тестостерона в кровотоке. Большая часть тестостерона, который фиксируется в тканях, превращается в тканевых клетках в дигидротестостерон с помощью фермента 5α-редуктазы, особенно в определенных органах-мишенях, таких как предстательная железа у взрослого и наружные гениталии плода мужского пола.Некоторые действия тестостерона зависят от этого преобразования, а другие — нет. Тестостерон, который не фиксируется в тканях, быстро превращается, в основном в печени, в андростерон и дегидроэпиандростерон и одновременно конъюгируется в виде глюкуронидов или сульфатов. Они выводятся из организма с желчью или мочой.

Следует отметить, что эстроген-опосредованное действие тестостерона у мужчин включает регуляцию ЛГ с обратной связью, скелетный гомеостаз, липидный обмен и другие. ^7,20–26 Эстрогенное действие у мужчин может происходить через переносимые с кровью эстрогены и местную ароматизацию тестостерона.

Примерно 0,3% тестостерона превращается в эстрадиол под действием ароматазы (CYP19A1), фермента, экспрессируемого в головном мозге, печени и жировой ткани. ²⁷ У мужчин с ожирением повышенное количество жира приводит к повышенной активности экстрагонадной ароматазы, что приводит к увеличению концентрации эстрадиола. Высокие циркулирующие концентрации эстрадиола регулируют ось HPG и уменьшают количество циркулирующего тестостерона.До 80% эстрадиола в плазме образуется в результате ароматизации тестостерона, и менее 20% эстрадиола в кровотоке секретируется семенниками. Концентрация эстрадиола в сыворотке у мужчин составляет от 20 до 30 пг / мл и существенно не меняется с возрастом, при этом у некоторых пожилых мужчин концентрация эстрадиола в сыворотке выше, чем у женщин в постменопаузе. ^7,28 У пожилых мужчин и эстроген, и тестостерон важны для поддержания образования костей. ²¹ Эстрогены также играют роль в энергетическом балансе и гомеостазе глюкозы. ²⁹

Диагностика мужского гипогонадизма

Симптомы мужского гипогонадизма могут быть неспецифическими и часто имитировать многие другие заболевания, что затрудняет диагностику. Как правило, любое хроническое (воспалительное) состояние, которое выводит человека из состояния эвстаза, может привести к «синдрому больного гонадотрофом» (рис. 2). ³⁰ В этом контексте хроническая боль и / или хроническое употребление опиоидов могут вызывать гипогонадизм, который можно успешно лечить с помощью геля тестостерона. ³¹ Пациенты обычно могут иметь необъяснимую усталость, депрессию, потерю либидо или эректильную дисфункцию (Таблица 1).После исключения других заболеваний следует заподозрить гипогонадизм и назначить соответствующие анализы для установления диагноза (рис. 2, основанный на Wang et al. ¹¹ относительно пороговых концентраций тестостерона в сыворотке).

Проблема возникает при поиске эталонного диапазона нормального уровня тестостерона в сыворотке для пожилого мужского населения, поскольку концентрация тестостерона у человека постоянно снижается естественным образом в течение более поздних десятилетий жизни. Недавнее исследование показало, что 2,5-й процентиль (184 нг / дл общего тестостерона сыворотки) в контрольной группе здоровых пожилых мужчин может обеспечить соответствующие возрасту пороги для определения порогового значения для низкого уровня тестостерона. ³² Следует отметить, что более 80% эстрадиола, циркулирующего в крови у мужчин, образуется в результате преобразования / ароматизации тестостерона. ³³ Дефицит эстрогена может в первую очередь объяснить увеличение жировых отложений. ³⁴ По-видимому, мужчины с уровнем тестостерона ниже 200 нг / дл начинают испытывать потерю безжировой массы и мышечной силы, однако признавая, что чувствительность различных тканей-мишеней андрогенов различается, т. Е. Этот уровень 200 нг / дл не является нормальным. абсолютное число. ^34,35

После диагностики гипогонадизма необходимо рассмотреть и обсудить с пациентом доступные в настоящее время варианты лечения.Пероральные препараты, содержащие 17-α-тестостерон, больше не используются из-за их потенциальной токсичности для печени из-за метаболизма первого прохождения через печень, в то время как нет опубликованных данных, указывающих на то, что неоральные препараты вызывают токсичность для печени. Препараты для трансбуккального введения удобны для перорального применения с низким потенциалом гепатотоксичности, поскольку они обходят печеночный метаболизм первого прохождения, но имеют короткую продолжительность действия, требующую дозирования 2–3 раза в день, побочные эффекты, связанные с ротовой полостью (боль в деснах и во рту, отек десен. , горький вкус, извращение вкуса), ³⁶ , и клиническая реакция менее последовательна.Внутримышечная инъекция депо тестостерона ципионата дешевле и может вводиться каждые 1–4 недели. Главный недостаток — это сильно колеблющиеся концентрации тестостерона в плазме, которые, по крайней мере, в 50% случаев не находятся в физиологическом диапазоне. ³⁷ Это также вызывает супрафизиологические концентрации тестостерона в сыворотке в течение 2-3 дней после инъекции и медленное снижение до субнормальных уровней в течение 1-2 недель. Этот нециркадный тип фармакокинетической реакции американских горок может вызывать быстрые колебания энергии, настроения и сексуальной функции. ³⁸ Режимы применения 200 мг каждые 2 недели и 300 мг каждые 3 недели, по-видимому, эффективны в переводе сывороточных концентраций ЛГ в нормальный диапазон. ³⁹ Имплантируемые гранулы тестостерона также доступны, но требуют хирургического вмешательства, могут быть болезненными и иногда самопроизвольно выпадают из места имплантации. Удобство, по-видимому, является наиболее важным фактором при принятии пациентом решения о выборе терапии подкожными гранулами, но стоимость терапии является основной причиной ее прекращения. ⁴⁰ Помимо внутримышечной инъекции тестостерона, трансдермальная ТЗТ (гель и пластырь) являются наиболее распространенными препаратами, используемыми в США для лечения гипогонадизма. Мы обсудим дозировку и процедуры применения общедоступных трансдермальных препаратов тестостерона в США. Мы также составили таблицу (Таблица 2), в которой обобщены некоторые важные журнальные статьи о последних достижениях в области TRT.

Система трансдермальной доставки лекарств

Это метод введения лекарственного средства, который позволяет наносить дискретную дозу лекарственного средства на неповрежденную кожу, которая всасывается с контролируемой скоростью в системный кровоток. ⁵⁵ Кожа служит резервуаром для длительного высвобождения тестостерона в системный кровоток. Он используется для многих лекарств и имеет преимущество, заключающееся в высокой биодоступности, отсутствии метаболизма первого прохождения через печень, повышенной терапевтической эффективности и стабильности концентраций препарата в плазме.Для замещения тестостерона в США доступны два подтипа трансдермальных аппликационных систем. Один из них представляет собой пластырь, содержащий тестостерон, который наносится на кожу ежедневно. Androderm (Actavis, Inc., Дублин, Ирландия) — единственный пластырь тестостерона, доступный в США. Testoderm (Actavis, Inc.) — еще один пластырь тестостерона (наносимый на кожу мошонки), который недоступен в США. Остальные — в виде гелей, содержащих тестостерон, которые наносятся непосредственно на кожу.В США доступно несколько гелевых составов, а дозы и места применения для каждого лекарства различаются, что увеличивает сложность назначения и мониторинга реакции на лечение для поставщика. В следующих нескольких разделах мы попытаемся обобщить сходства и различия каждого лекарства. Следует отметить, что исследование 1989 года с трансдермальным применением тестостерона, содержащего 5, 10 или 15 мг тестостерона, показало, что пиковые концентрации тестостерона были достигнуты через 3-8 часов после нанесения на мошонку у мужчин с гипогонадизмом. ⁵⁶ В этом исследовании потенциальный недостаток стал очевидным, так как наблюдалось непропорциональное увеличение сывороточного дигидротестостерона, вероятно, потому, что кожа сильно экспрессирует 5-альфа-редуктазу.

Трансдермальный пластырь

Androderm ^® — трансдермальный пластырь с тестостероном, доступный в США и некоторых других странах, но не в Великобритании. Поставляется в форме доз 2 мг / сут и 4 мг / сут. Другой пластырь тестостерона под названием Testoderm больше не доступен на рынке.Рекомендуется начинать с нанесения одного неразрезанного / разорванного пластыря Androderm 4 мг / день каждую ночь только на чистую, сухую и неповрежденную кожу спины, живота, предплечий или бедер. Его не следует наносить на кожу мошонки, ягодиц или любые костные участки. Сайты приложения следует менять еженедельно и не следует использовать чаще, чем каждые 7 дней. Это может снизить риск раздражения кожи. Для достижения адекватной концентрации тестостерона в сыворотке может потребоваться одновременное применение более одного пластыря.Пациенту следует избегать душа, плавания или мытья в течение как минимум 3 часов после нанесения, чтобы обеспечить адекватное всасывание препарата в подкожную ткань, где оно остается для постоянного высвобождения в системный кровоток. Незначительное раздражение кожи (встречается у 30% мужчин) можно лечить, нанося безрецептурный крем с гидрокортизоном на пораженную кожу после удаления повязки. Если пластырь удаляется с кожи до полудня, новый пластырь может заменить его; Если пластырь удаляется позже в тот же день, пациенту следует дождаться следующего запланированного применения.Для подбора дозы необходимо проверить общий уровень тестостерона в сыворотке рано утром, по крайней мере, через 2 недели после начала терапии, после нанесения системы накануне вечером. Целевой диапазон сывороточного тестостерона составляет от 400 до 930 нг / дл.

Трансдермальные гели

Несколько составов гелей тестостерона доступны для местного применения в США. К ним относятся Андрогель ^® (1% и 1,62%) (AbbVie Inc., Лейк Блафф, Иллинойс, США), Axiron ^® (Eli Lilly and Company, Индианаполис, Индиана, США), Fortesta ^® (Endo Pharmaceuticals). Inc., Малверн, Пенсильвания, США) и Testim ^® (Auxilium Pharmaceuticals Inc., Честербрук, Пенсильвания, США). Их показания, побочные эффекты и противопоказания довольно схожи, но корректировки дозы и места применения существенно различаются и не являются взаимозаменяемыми (Таблица 3). Как правило, пациенты должны мыть руки водой с мылом сразу после нанесения геля и накрывать место нанесения одеждой после высыхания геля. Они также должны тщательно промыть место нанесения с мылом и водой, если ожидается контакт кожи с кожей на месте нанесения с другим человеком.Дозу следует титровать на основе (общей) концентрации тестостерона в сыворотке крови, проверенной не позднее, чем через 2–4 недели после начала терапии или после любой корректировки дозы. В исследовании с участием здоровых молодых мужчин введение 150 мг геля тестостерона для местного применения привело к максимальной общей концентрации тестостерона в сыворотке через 3 часа после приема без подавления ЛГ. ⁵⁷ Концентрацию тестостерона в сыворотке крови, как правило, можно оценить в любое время после того, как мужчина прошел лечение в течение как минимум 1 недели. ⁵⁸ Кинетические данные различных форм трансдермального тестостерона представлены в таблице 4. Интересно, что недавнее исследование здоровых молодых мужчин, получавших 150 мг тестостерона в геле для местного применения, показало максимальную общую концентрацию тестостерона в сыворотке через 3 часа после введения без подавления ЛГ при любая временная точка с интервалом более 1 часа в течение 7 часов после введения геля. ⁵⁷ Введение 2 мг эстрадиола в геле для местного применения привело к максимальной концентрации эстрадиола в сыворотке крови через 2 часа после введения и не подавило абсолютные концентрации ЛГ. ⁵⁷

Андрогель ^® : Этот препарат выпускается в двух разных формах: 1% и 1,62%. Оба средства наносятся на чистую и сухую неповрежденную кожу плеча или плеча один раз в день утром. Дозировка и способ применения каждого отличаются от других. Каждый выпускается в виде помпы и в упаковке. Начальная доза Андрогеля 1% составляет 50 мг тестостерона (четыре срабатывания помпы, два пакета по 25 мг или один пакет по 50 мг).С другой стороны, Андрогель 1,62% следует начинать с 40,5 мг (срабатывание двух насосов, 20,25 мг каждый или один пакет 40,5 мг). Дозу следует титровать на основе утренней концентрации (общего) тестостерона в сыворотке крови перед дозой, проверенной по крайней мере через 2–4 недели от начала терапии или после любой корректировки дозы. Состав 1,62% более концентрированный, что позволяет наносить меньше геля и улучшает проницаемость кожи по сравнению с гелем 1%.

Axiron 2% ^® : Это единственный препарат, получивший одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для применения под мышкой (подмышечная впадина).Это состав без запаха, который поставляется в дозирующем насосе с силиконовым аппликатором. Начальная доза — это одно нажатие помпы (30 мг), применяемое в каждую подмышечную впадину (всего 60 мг / день) каждое утро. Дозу следует титровать на основе концентрации тестостерона в сыворотке крови через 2–8 часов после применения, проверять по крайней мере через 2 недели после начала терапии или после любой корректировки дозы. Он имеет минимальные местные побочные реакции, включая покраснение кожи и отек. Его эффективность не снижается при одновременном использовании дезодоранта или антиперспиранта, но рекомендуется нанести дезодорант перед нанесением Axiron, чтобы избежать загрязнения дезодорантов-стиков. ⁵⁹

Fortesta 2% ^® : Это прозрачный гель без запаха, который имеет небольшой объем и является одним из наименее дорогих доступных трансдермальных препаратов. ⁶⁰ Этот состав доступен только для дозирования с помощью насоса. Его начинают с 40 мг тестостерона в день (срабатывание четырех насосов), наносимого каждое утро на сухую неповрежденную кожу передней или внутренней стороны бедер. Дозу следует титровать на основе концентрации тестостерона в сыворотке крови после однократного забора крови через 2 часа применения, проверять по крайней мере через 2 недели после начала терапии или после любой корректировки дозы.Сообщалось, что этот состав восстанавливает концентрацию тестостерона у 77% мужчин в исследовании без риска супрафизиологических концентраций тестостерона. ⁶¹

Testim 1% ^® : Это полупрозрачный гелевый состав со слегка мускусным запахом, приемлемый для пациентов. Формула содержит смягчающее средство, которое помогает уменьшить высыхание кожи и способствует более высокому всасыванию тестостерона. ^62,63 Препарат выпускается в тубах по 5 г, каждая из которых содержит 50 мг тестостерона.Рекомендуемая начальная доза составляет 5 г геля (одна туба), содержащего 50 мг тестостерона, который следует наносить один раз в день утром на чистую сухую неповрежденную кожу плеч или предплечий. Концентрация тестостерона в сыворотке крови по утрам следует измерять примерно через 2 недели после начала терапии, чтобы убедиться в достижении надлежащей концентрации тестостерона в сыворотке. Сообщается, что Testim 1% дает более высокие концентрации в сыворотке и большую биодоступность, чем Androgel 1%, при этом оценки C _(max) для общего тестостерона, дигидротестостерона и свободного тестостерона выше (30%, 19% и 38% соответственно) после применение Testim по сравнению с AndroGel. ⁶³

Возможные побочные эффекты заместительной терапии тестостероном

• Ухудшение симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы (вероятно, предотвратимое или предотвращаемое одновременным приемом финастерида) ⁶⁴
• Вирилизация у женщин или детей при случайном воздействии полицитемии
• 65,66
• Отек
• Гинекомастия
• Дислипидемия
• Гиперкальциемия
• Реакция в месте нанесения
• Повышенный риск рака простаты ^66,67 (не доказано)

(предполагаемое)

(предполагаемое) Эмоциональное давление

• Алопеция
• Приапизм ^68,69 (маловероятно).

Противопоказания к терапии тестостероном

• История рака груди или простаты ^41,58
• Наличие пальпируемого узелка или уплотнения предстательной железы ^41,58
• Простатспецифический антиген (ПСА)> 4 нг / мл или > 3 нг / мл у мужчин с высоким риском рака простаты, таких как афроамериканцы, или мужчин, у которых есть родственники первой степени родства с раком простаты, без дальнейшего урологического обследования ^41,58
• Тяжелое обструктивное апноэ во сне без лечения ^41,58
• Неконтролируемая или плохо контролируемая сердечная недостаточность ^41,58
• Тяжелые симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей с международной шкалой симптомов простаты выше 19 (симптомы не изменились или даже улучшились) ^70,71
• Гематокрит> 50%. ^41,58

Недостатки трансдермальной TRT

Трансдермальные препараты, доступные для TRT, как правило, дороги. У некоторых пациентов может развиться легкое раздражение кожи, у других — более серьезные кожные реакции. Тем, кто чрезмерно потеет, может быть трудно носить пластырь. Перенос является серьезной проблемой и был предметом предупреждений FDA. ⁷² Случайный перенос может привести к вирилизации контактов, особенно у детей. ⁷³ Во избежание этого, после высыхания геля области нанесения следует прикрывать одеждой. После нанесения руки следует тщательно вымыть водой с мылом. Если ожидается контакт кожи с кожей, перед контактом следует тщательно промыть эту область. Следует избегать купания и купания в течение как минимум 2 часов после нанесения. Следует также соблюдать особую осторожность, чтобы избежать любой возможности контакта с беременными женщинами, поскольку это может вызвать тератогенность.

Мониторинг TRT

Пациентов, получающих заместительную терапию тестостероном, следует контролировать как на ответ на лечение, так и на побочные эффекты.Они должны пройти клиническую оценку, а их сывороточные концентрации тестостерона должны быть проверены через 2–3 месяца после начала терапии и после корректировки дозы. Целевая концентрация тестостерона в сыворотке, которая должна быть достигнута для инъекционного тестостерона энантата или ципионата, составляет около 400–700 нг / дл, что считается эугонадальным в соответствии с рекомендациями по клинической практике эндокринного общества (2010). ^58,74 Для других составов тестостерона не указан конкретный диапазон, кроме «средне-нормального», предположительно также 400–700 нг / дл.Очевидно, как указывалось ранее, существуют большие различия между индивидуумами, и поэтому концентрацию тестостерона в сыворотке следует рассматривать в контексте признаков и симптомов каждого отдельного мужчины. Более высокие (до 1000 нг / дл) и более низкие (всего 300 нг / дл) концентрации могут считаться приемлемыми ответами на лечение. Некоторые участники клинической практики Эндокринологического общества предпочитали лечить пожилых мужчин с симптомами, у которых концентрация тестостерона в сыворотке крови была ниже нижнего предела нормальных здоровых молодых мужчин (300 нг / дл), в то время как другие выступали за отказ от лечения, если концентрация тестостерона не ниже 200 нг / дл. ⁵⁸ Время измерения концентрации в сыворотке незначительно варьируется в зависимости от используемого препарата, что суммировано в таблицах 3 и 4. В то время как для инъекционных сложных эфиров тестостерона рекомендуется проверять концентрацию в сыворотке между инъекциями, рекомендуется для сывороточного тестостерона. для оценки через 3–12 часов после наложения трансдермального пластыря, для оценки сывороточного тестостерона непосредственно перед или после нанесения свежей системы буккального тестостерона, для измерения сывороточного тестостерона в любое время после того, как пациент проходил лечение гелем в течение не менее 1 недели и для оценки уровня тестостерона в сыворотке в конце интервала дозирования гранул тестостерона, все с целью достижения «средне-нормального» диапазона концентраций тестостерона в сыворотке.

Также необходимо проводить мониторинг побочных эффектов от TRT. Концентрация ПСА, пальцевое ректальное исследование и гематокрит должны выполняться на исходном уровне и через 3 месяца, 6 месяцев, а затем ежегодно после начала ЗТТ. Если гематокрит поднимается выше 54%, лечение следует прекратить до разрешения до безопасного уровня. ⁵⁸ Мы считаем, что такой уровень гематокрита должен составлять 45%, и тогда можно будет возобновить терапию тестостероном в уменьшенной дозе по сравнению с предыдущей дозой. ⁵⁸ Рассмотрите возможность прекращения ЗТТ и / или направления к урологу, если показатели ПСА увеличиваются с последовательными 6-месячными интервалами или если уровень ПСА в сыворотке> 1.4 нг / мл в год. ⁵⁸ Если пальцевое ректальное исследование отклоняется от нормы, следует провести биопсию, чтобы исключить рак простаты. Кроме того, на исходном уровне и ежегодно, пока продолжается ЗТТ, следует проводить оценку мочеиспускания и обследование груди. У мужчин с остеопорозом или переломами с небольшой травмой в анамнезе необходимо измерить минеральную плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника через 1-2 года продолжения ЗТТ.

График реакции на терапию после замены тестостерона

Клинический ответ на трансдермальную добавку тестостерона варьируется.Как правило, для восстановления концентрации тестостерона в сыворотке до физиологического диапазона требуется 4–12 недель, в зависимости от начальной концентрации гормона, а также от типа используемого препарата. Уровень тестостерона в сыворотке крови обычно измеряется для отслеживания реакции на терапию и достижения эугонадального состояния (обычно считается, что это отражается концентрацией тестостерона в сыворотке от 400 до 700 нг). ⁵⁸ Однако недавнее исследование показало, что иногда оно может быть неточным из-за аномальных колебаний других циркулирующих андрогенов. ⁷⁵ Улучшение полового влечения и функций, а также настроения и энергии происходит в начале курса лечения, примерно в течение 3–6 недель. ^76–78

Можно увидеть улучшение мышечной массы и силы, уменьшение ожирения и повышение гематокрита в течение 3 месяцев, который достигает максимума примерно через 12 месяцев. ⁷⁷ Липидный профиль начинает улучшаться через 3–4 месяца, максимальный эффект достигается через 12 месяцев для общего холестерина и 22 месяца для триглицеридов, липопротеинов высокой плотности и липопротеинов низкой плотности.Снижение уровня глюкозы в крови натощак и HbA _1c может наблюдаться через 3 месяца с дальнейшим снижением через 12 месяцев. ^79–82 Воздействие тестостерона на минеральную плотность костной ткани проявляется дольше. Для достижения первоначального эффекта может потребоваться 6 месяцев, а для достижения максимального эффекта может потребоваться 36 месяцев или больше. ^26,64,83,84 Пациенты с метаболическим синдромом получают максимальную пользу в отношении окружности талии, уровня глюкозы в крови натощак и артериального давления в течение 12 месяцев. ^79,85 Важно контролировать концентрацию глюкозы в крови у пациентов с диабетом и при необходимости снижать дозировку антидиабетических препаратов, поскольку ЗТТ улучшает гликемический контроль и может спровоцировать гипогликемию.

В соответствии с клиническими рекомендациями Общества эндокринологов каждые 3 месяца мужчин следует контролировать на предмет клинического ответа и любых побочных эффектов, а также на предмет концентрации тестостерона в сыворотке крови, гематокрита и ПСА. ⁵⁸ Терапия тестостероном может подавлять транскрипцию гепсидина и связана с повышенным включением железа в эритроциты и повышением концентрации эритропоэтина. ⁸⁶ Если гематокрит превышает 54%, рекомендуется проводить ТЗТ до тех пор, пока гематокрит не снизится до «безопасного» уровня (например, менее 45% для снижения риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и серьезного тромбоза). ^87,88 Если гематокрит превышает 45%, вязкость цельной крови увеличивается выше нормы. ⁸⁹ Следовательно, мы должны подождать, пока гематокрит не упадет до 45%, а затем снова начать терапию тестостероном в уменьшенной дозе.

Недавнее исследование медицинских утверждений показало, что приверженность местной ЗЗТ среди пациентов с гипогонадизмом довольно низкая. ⁹⁰ Только 34% пациентов продолжили лечение после 6 месяцев терапии и только 15% продолжили лечение через 1 год. ⁹⁰ Приверженность тестам и андрогелю в этом исследовании была одинаковой. Неясно, что способствует столь низкому соблюдению режима ЗТТ. Это может быть связано с несколькими факторами. Стоимость лекарств всегда является важным фактором при приверженности к любой терапии. Те, у кого нет рецепта или имеют высокую доплату, с меньшей вероятностью будут продолжать применять местный тестостерон. Некоторые пациенты также могут иметь нереалистичные ожидания от терапии. Поскольку для демонстрации клинического ответа может потребоваться до 3 месяцев, некоторые мужчины могут неохотно продолжать лечение в течение более длительного периода.Врачи должны обсудить цели терапии и рекомендовать пациентам не прекращать ЗЗТ без консультации с лечащим врачом. Если пациент не достигает минимальных биохимических целей (например, уровень тестостерона в сыворотке> 400 нг / дл) с определенным препаратом через 3 месяца или не испытывает симптоматического улучшения, несмотря на биохимическую замену, разумно перейти на другой трансдермальный препарат. Исследование Grober et al. Показало, что симптомы гипогонадизма улучшились у значительной части мужчин, которые подверглись замене торговой марки (с Androgel на Testim и наоборот) после первоначального неоптимального биохимического или симптоматического ответа на любой из продуктов. ⁹¹ Если трансдермальное лечение не достигает цели или стоимость становится препятствием, использование внутримышечного энантата тестостерона или ципионата всегда может оставаться разумной альтернативной терапией.

Заключение

Трансдермальная ЗТТ может заменить тестостерон у мужчин с гипогонадизмом и восстановить стабильную концентрацию тестостерона в крови. Трансдермальная ЗТТ имеет более благоприятный профиль побочных эффектов по сравнению с препаратами буккального тестостерона. Он также лучше воспринимается пациентами по сравнению с инъекционными формами тестостерона.Различные препараты, доступные в США, имеют разные рекомендуемые дозировки и разные области применения. Специалисты, выписывающие рецепты, должны знать каждый состав тестостерона, чтобы правильно назначать и контролировать эффективность трансдермальной ЗЗТ. Пациенты также должны быть проинструктированы должным образом проявлять осторожность, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и случайный перенос.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ресурсы

Ссылки