Содержание

симптомы, диагностика и лечение в НИИ им. Н.А. Лопаткина

Пиелонефрит — это острая болезнь почек, которая выражается в выраженном воспалительном процессе.

Пиелонефрит серьезное заболевание, которое при недостаточном лечении и запущенном состоянии перейти в хроническую форму. Тяжелое течение заболевания начинается с выраженной симптоматики, которая крайне слабо подвергается лечению антибактериальными препаратами.

Признаки пиелонефрита могут быть ожидаемы при наличии гнойного заболевания в организме. В почки бактерии попадают через мочу, что чаще происходит у женщин, так как анатомически близко расположены анус и уретра. Через кровь пиелонефрит распространяется в связи с гнойными заболеваниями других органов, поэтому у мужчин возможно появление пиелонефрита вследствие патологии простаты.

Пиелонефрит — классификация

Различают первичный и вторичный  пиелонефрит. В первом случае, болезнь почек проходит без осложнений, а во втором — пиелонефрит развивается быстрее и нарушает отхождение мочи.

Пиелонефрит в зависимости от поражения бывает односторонний и двухсторонний.

По характеру заболевания пиелонефрит разделяют на хронический, рецидивирующий и гнойный пиелонефрит.

Заболевание может возникнуть, как у мужчин, так и у женщин. Также развитие пиелонефрита возможно у новорожденных, детей раннего возраста, взрослых и пожилых.

Течение болезни зависит также от сопутствующих заболеваний, пиелонефрит негативно сказывается и носит острый характер при патологиях спинного мозга и наличии сахарного диабета.

Причины возникновения пиелонефрита

Пиелонефрит — заболевание, возникающее в почках из-за развития возбудителя инфекции. Также у мужчин возникновение пиелонефрита связано с осложнением, который вызван аденомой простаты, а у женщин — циститом.

Возбудители причин пиелонефрита — кишечная палочка, стафилококк, рода Klebsiella, псевдомонас, реже энтерококк, стрептококк.

Заболевание может иметь осложненный характер, и проявиться как гнойный пиелонефрит, причиной возбудителя является кариес, воспаление легких, фурункулез, мастит и воспалительное заболевание в мочеполовой системе.

Пути проникновения патогенных бактерий пиелонефрита возможны через кровь и мочу. Гематогенный путь подразумевает попадание инфекции в общий ток крови и дальнейший его перенос по кругу кровообращения в почку.

Урогенный характер гнойного пиелонефрита чаще всего проявляется у женщин, как осложнение воспаления мочевого пузыря. Противоположно происходит у мужчин, у которых проявление гнойного пиелонефрита происходит гематогенным путем.

Симптомы пиелонефрита

Симптомы зависят от возбудителя пиелонефрита, возраста больного и его сопутствующих заболеваний.

Пиелонефрит проявляется ноющими болями в области поясницы, повышением температуры тела, которая тяжело сбивается лекарственными препаратами. Но лихорадка проходит крайне быстро до критически низкой температуры тела, что сопровождается обильным потоотделением. Симптомы пиелонефрита усиливается, и болезненные проявления переходят на лобковую часть и низ живота.

При вторичном пиелонефрите, нарушается динамика работы мочеточников, что усиливает болевой синдром, что быстро ухудшает общее состояние больного. Симптомы пиелонефрита также усугубляют проявление признаков других заболеваний организма.

К выраженным симптомам добавляется тошнота, рвота, одышка и потеря сознания. Пиелонефрит может вызвать бактериальный шок, который проявляется выраженной бледностью кожи, снижением артериального давления, спутанным сознанием.

Диагностика пиелонефрита

При постановке диагноза «пиелонефрит» учитывается клиническая картина и лабораторные и инструментальные исследования.

В анализе мочи диагностируется увеличение числа лейкоцитов. Также при гнойном пиелонефрите в анализе осадка мочи могут быть обнаружена гематурия (кровь в моче).

Диагностика такого заболевания, как пиелонефрит, достаточно проста из-за ярко выраженных симптомов. Болезненные ощущения в области поясницы, учащенное мочеиспускание, изменение цвета и запаха мочи — признаки болезни почек.

При назначение лабораторных исследований мочи проводится несколько специальных тест-программ, которые позволяют подтвердить или опровергнуть пиелонефрит.

Для подтверждения точного диагноза «пиелонефрит» врачом назначается диагностические мероприятия в виде ультразвукового исследования почек и компьютерной томографии.

Так же врачом-урологом назначается рентгенологическое исследование мочеполовой системы. Обзорная урография позволяет диагностировать нарушение работы почек и мочеточников.

Лечение пиелонефрита

Лечение пиелонефрита обязательно проводится с применением антибактериальных препаратов. При тяжелых формах пиелонефрита врачом назначается применение антибиотиков. Возможны и варианты назначения комплексного лечения, где дозировка антибиотика наиболее максимальна, и вместе с ним проводится антибактериальная терапия.

При диагностике пиелонефрита врачом назначаются внутривенные вливания изотонических растворов для поддержания водно-солевого баланса.

При бактериальном шоке, вызванным пиелонефритом, назначается введение гормонов, антигистаминных препаратов, которые помогают нормализовать состояние больного.

Если у пациента диагностируются признак непроходимости мочевых путей, то ему назначается обязательная катеризация. Если устранение симптомов пиелонефрита таким путем невозможно, и опустошение опустошение не происходит, назначается оперативное вмешательство. При выраженном урологическом сепсисе возможно удаление почки.

Особенностями терапии у мужчин является назначение антибиотиков и спазмолитиков. Для снятия симптомов острого пиелонефрита подбирается комплекс мочегонных препаратов.

Особенностями терапии у женщин является использование уросептиков. А также подбор специальной диеты с акцентом на кисломолочные продукты и легкие углеводы.

Прогноз лечения пиелонефрита зависит от действия антибактериального лечения, который помогает уничтожить возбудителя заболевания. Снизить возможность распространения заболевания, снять симптомы пиелонефрита и улучшить общее состояние больного.

Пиелонефрит – причины, симптомы, методы лечения пиелонефрита – Врач-уролог в Москве – Клиника НКЦ №2 (ЦКБ РАН)


Пиелонефрит – это воспаление почек. Может быть острым или хроническим. Часто пораженной оказывается только одна почка. Заболевание в большей степени характерно для женщин, но для пациентов пожилого возраста половая прерогатива стирается. У женщин почва для развития пиелонефрита создается на фоне цистита, в мужчин — как осложнение простатита и мочекаменной болезни. Может способствовать развитию заболевания у мужчин и у женщин сахарный диабет, связанные с профессиональной деятельностью частые переохлаждения, проблемы с иммунной системой, наличие других хронических заболеваний организма. При любых малейших подозрениях на проблемы с почками, необходимо узнать, как принимает уролог в поликлинике НКЦ №2 (ЦКБ РАН) и записаться на ближайшее возможное время любым удобным способом – по телефону или с помощью обратной связи на сайте. Заболеваниями мочеполовой сферы занимается отделение урологии в Москве в НКЦ №2 (ЦКБ РАН).

В клинике НКЦ №2 (ЦКБ РАН) в Москве пиелонефрит диагностируется достаточно часто: порядка 2/3 пациентов нашей урологии – это больные с острым или хроническим инфекционным заболеванием почек. Лечение пиелонефрита почек должно быть своевременным и адекватным, без профессиональной помощи уролога болезнь приводит к тяжелейшим последствиям, среди которых бактериальный шок, абсцесс, почечная недостаточность и сепсис. Самостоятельно лечение, лечение пиелонефрита народными методами недопустимо.

Симптомы пиелонефрита


Заболевание, как правило, развивается в течение нескольких часов. Больной чувствует озноб, усталость в мышцах, головную боль, у него поднимается температура. Вскоре появляется боль в пояснице и в боку с пораженной стороны, нередко наблюдаются опоясывающие боли и незначительные отеки. Все это сопровождается частыми позывами к мочеиспусканию. Анализ крови показывает воспаление, а мочи — повышенное содержание лейкоцитов и бактерий.


Появляются признаки обезвоживания, лихорадки, частое сердцебиение. В хронической стадии эти признаки могут быть неявными, но сохранятся длительное время.

Диагностика заболевания


Для постановки правильного диагноза необходима консультация врача-уролога НКЦ №2 (ЦКБ РАН), который осмотрит пациента, назначит анализы и необходимые виды обследования. По результатам исследования врач поймет, какие бактерии вызвали пиелонефрит, и назначит адекватное лечение. Для уточнения состояния больного выполняют ультразвуковую диагностику или эндоскопию мочевого пузыря.Лечение


Если прием лекарственных средств сопровождается рвотой, может быть назначена госпитализация больного. Во всех остальных случаях лечение может проводиться дома.


Основные моменты:

  • необходимо тепло и горизонтальное положение, особенно в течение первых суток;

  • прием противовоспалительных нестероидов, чтобы обезболить больного и снизить температуру;

  • пить много жидкости;

  • следует избегать холода;

  • частое опорожнение мочевого пузыря.

Лечение пиелонефрита

Методы лечения хронического пиелонефрита схожи с назначениями при обострении заболевания, но отличаются длительностью лечения по времени и трудоемкостью. Так, для хронической формы свойственны следующие процедуры:

  • Глубокая диагностика с целью определения причин развития патологии, устранение причин нарушения почечного кровообращения.

  • Антибактериальная терапия. Назначается после проведения специального обследования на чувствительность к антибиотикам.

  • Терапия, нацеленная на повышение иммунитета.


При своевременно начатом лечении прогноз для большинства пациентов — положительный. Если в течение первых трех суток состояние больного не улучшается, показано проведение компьютерной томографии для исключения гидронефроза и развития абсцесса. С подозрением на пиелонефрит, запишитесь на консультацию врача-уролога по телефону (499) 400-47-33.

Острый пиелонефрит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и императивные позывы. В этом упражнении описываются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.

  • Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.

  • Различать пациентов, которые могут лечиться амбулаторно, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.

  • Объясните важность скоординированного, межпрофессионального командного подхода к лечению пациентов с острым пиелонефритом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый пиелонефрит представляет собой бактериальную инфекцию, вызывающую воспаление почек, и является одним из наиболее распространенных заболеваний почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и императивные позывы. Двумя наиболее распространенными симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных, пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом, пациентов с трансплантированной почкой, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями. Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, так как от этого зависит ведение пациента и его диспансеризация.

Этиология

Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является Escherichia coli. Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter. У большинства пациентов заражающий организм происходит из их фекальной флоры. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и путем восходящей инфекции из нижних мочевыводящих путей. Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточников или у ослабленных пациентов с ослабленным иммунитетом. У большинства пациентов острый пиелонефрит возникает в результате восходящей инфекции. Восходящая инфекция происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, из-за более коротких уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до ануса. Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то, например, камнем в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Препятствие оттоку мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, что приводит к размножению бактерий без вымывания. Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, представляющий собой врожденное заболевание, при котором моча затекает обратно из мочевого пузыря в почки.

Эпидемиология

Острый пиелонефрит в США встречается с частотой от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин ежегодно. Молодые сексуально активные женщины чаще всего страдают острым пиелонефритом. Группы людей преклонного возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и гормональных изменений. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]

Патофизиология

E. coli является наиболее распространенной бактерией, вызывающей острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их. E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые Р-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут привести к острой воспалительной реакции, которая может вызвать рубцевание почечной паренхимы. Хотя механизм, при котором происходит рубцевание почек, до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам разрушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. . Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы в дальнейшем приводят к полному пиелонефриту и, во многих случаях, к системным симптомам сепсиса и шока.

Гистопатология

Гистопатология обычно выявляет образование некроза или гнилостного абсцесса в почечной паренхиме. Ткани почек инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Тем не менее, архитектура не полностью дезорганизована.

Анамнез и физикальное исследование

Острый пиелонефрит классически проявляется триадой лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не обязательно должны присутствовать все симптомы. Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно присутствуют у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, чаще всего встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов могут наблюдаться изменения психического состояния, лихорадка, ухудшение состояния и поражение других систем органов. При физикальном осмотре общий вид пациента будет изменчив. Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя некомфортно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, лихорадка может быть высокой, часто выше 103 F. Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя над пораженной почкой, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность при осмотре брюшной полости может варьироваться от легкой до умеренной с рикошетной болезненностью или без нее.

Оценка

Хороший анамнез и физикальное исследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но могут быть полезны лабораторные и визуализирующие исследования. Образец мочи должен быть получен для анализа мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, так как это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что возбудителями являются бактерии E.coli . Протеинурия и микроскопическая гематурия также могут присутствовать в анализе мочи. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например камни в почках. Все пациенты с подозрением на острый пиелонефрит также должны быть отправлены на посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками. Анализ крови, такой как полный анализ крови (CBC), отправляется для поиска повышения уровня лейкоцитов. Полную метаболическую панель можно использовать для поиска аберраций креатинина и мочевины мочевины для оценки функции почек. Воображаемым исследованием выбора при остром пиелонефрите является КТ брюшной полости/таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с почечным трансплантатом, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 лет. часы. УЗИ можно использовать для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острого пиелонефрита. Несмотря на это, ультразвуковое исследование все еще может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может быть выполнено у постели больного, не имеет радиационного воздействия и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего обследования или окончательного лечения.

Лечение/управление

Острый пиелонефрит можно лечить как амбулаторно, так и стационарно. Здоровые, молодые, небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно. Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, людям с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, пациентам с трансплантацией почек, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо справляются с болью и лихорадкой, связанными с острым пиелонефритом. Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызываются E. coli, , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (в/в) лечения антибиотиками до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим. Для пациентов с аллергией на пенициллин можно использовать ванкомицин. Последующее наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть в течение 1-2 дней. Последующие результаты посева мочи должны быть получены только у больных с осложненным течением и обычно не требуются у здоровых небеременных женщин. Любого пациента с осложненной ИМП следует направить на последующую визуализацию для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.

Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза острого пиелонефрита целесообразно проводить широкий дифференциальный диагноз. Врачи должны учитывать и другие расстройства, когда у пациентов наблюдаются лихорадка, боль в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу. Поскольку симптомы могут быть вариабельными (односторонние, двусторонние, иррадиирующие, острые, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальная диагностика, связанная с пиелонефритом, может быть обширной. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются:

  • Appendicitis

  • Abdominal abscess

  • Nephrolithiasis

  • Cholecystitis

  • Urinary tract obstruction

  • Pelvic inflammatory disease

  • Pancreatitis

  • Ectopic pregnancy [2]

Прогноз

В целом большинство случаев пиелонефрита лечат в амбулаторных условиях, при этом большинству пациентов помогает пероральный прием антибиотиков. Обычно молодые женщины входят в число тех, кого чаще всего лечат амбулаторно. [1] Несмотря на то, что в большинстве случаев пиелонефрит улучшается, по-прежнему сохраняется значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщается, что общая смертность составляет от 10 до 20%, а недавнее исследование в Гонконге показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания были связаны с повышенной смертностью. При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже у пациентов с тяжелым пиелонефритом обычно хороший результат.[3]

Осложнения

Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН) [4]. Эмфизематозный пиелонефрит представляет собой некротизирующую инфекцию почек, обычно вызываемую E. coli или Klebsiella pneumoniae , и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. ЭПН обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз может быть поставлен с помощью УЗИ, но обычно необходима компьютерная томография. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38%, при этом лучшие результаты связаны с пациентами, получающими как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с только медикаментозным лечением. [5]

Консультации

Большинство случаев острого пиелонефрита протекают неосложненно и не требуют консультаций. В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера-гинеколога, инфекциониста. Уролога обычно консультируют пациенты с обструкцией уретры, урогенитальными аномалиями или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом показана консультация акушера-гинеколога. Инфекционное заболевание можно консультировать пациентов с ослабленным иммунитетом, устойчивыми патогенами или положительными культурами крови в течение более 48 часов.

Предупреждение и обучение пациентов

Для здоровых молодых женщин в пременопаузе одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин, а именно инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ помочь в профилактике — опорожнить мочевой пузырь до и сразу после полового акта, а также подтираться спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить внедрение бактерий в уретру и последующие восходящие структуры. Помимо поведенческих вмешательств, также проводились исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и профилактическим антибиотикам в низких дозах для предотвращения ИМП.[6] Во избежание рецидива острого пиелонефрита больные должны закончить весь курс антибиотиков и принимать их по назначению. Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.

Жемчуг и другие проблемы

  • Осложненный пиелонефрит включает беременных, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов после трансплантации, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом

  • Острый пиелонефрит обычно проявляется как триада лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.

  • УЗИ можно использовать для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острого пиелонефрита.

  • Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli, , для лечения которых пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.

  • Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания связаны с повышенной смертностью.

  • Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.

Улучшение результатов медицинской бригады

Лечение острого пиелонефрита обычно проводится бригадой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по обезболиванию, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна. И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если у пациента диабет, следует обратиться за консультацией по диете, но ключом к этому является гидратация. Сегодня упор делается на профилактику заболевания. Женщин необходимо информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита. Если повторное заражение происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для выявления анатомических проблем, предрасполагающих к заболеванию. Фармацевт должен следить за результатами посева и следить за тем, чтобы пациент принимал правильные лекарства для защиты от микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксические препараты, которые могут усугубить поражение почек. (Уровень V)

Исходы

Ключом к исходу лечения пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки в надлежащем лечении могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности. Даже после выписки требуется последующее наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.

Кроме того, инфекция имеет тенденцию быть более тяжелой у диабетиков по сравнению с населением в целом. Смертность выше у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит почечного трансплантата. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Клин Инфекция Дис. 2007 01 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]

2.

Bethel J. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3-9 октября;27(5):51-6; викторина 58. [PubMed: 23256302]

3.

Chung VY, Tai CK, Fan CW, Tang CN. Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смертности. Hong Kong Med J. 20 августа 2014 г.; 20 (4): 285-9. [PubMed: 24625386]

4.

Шилдс Дж., Максвелл А.П. Острый пиелонефрит может иметь серьезные осложнения. Практик. 2010 Apr; 254 (1728): 19, 21, 23-4, 2. [PubMed: 20486480]

5.

Stone SC, Mallon WK, Childs JM, Docherty SD. Эмфизематозный пиелонефрит: ключи к экспресс-диагностике в отделении неотложной помощи. J Emerg Med. 2005 апр; 28 (3): 315-319. [PubMed: 15769576]

6.

Stamm WE, Norrby SR. Инфекции мочевыводящих путей: панорама болезни и проблемы. J заразить дис. 2001 01 марта; 183 Приложение 1:S1-4. [PubMed: 11171002]

Острый пиелонефрит — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Острый пиелонефрит — это бактериальная инфекция, вызывающая воспаление почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей, которая распространяется из мочевого пузыря в почки. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и императивные позывы. В этом упражнении описываются клинические проявления, диагностика и лечение острого пиелонефрита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите группу населения, наиболее подверженную риску пиелонефрита.

  • Опишите ожидаемые признаки и симптомы у пациента с пиелонефритом.

  • Различать пациентов, которые могут лечиться амбулаторно, от пациентов, которым требуется стационарное лечение.

  • Объясните важность скоординированного, межпрофессионального командного подхода к лечению пациентов с острым пиелонефритом.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый пиелонефрит представляет собой бактериальную инфекцию, вызывающую воспаление почек, и является одним из наиболее распространенных заболеваний почек. Пиелонефрит возникает как осложнение восходящей инфекции мочевыводящих путей (ИМП), которая распространяется из мочевого пузыря в почки и их собирательные системы. Симптомы обычно включают лихорадку, боль в боку, тошноту, рвоту, жжение при мочеиспускании, учащение мочеиспускания и императивные позывы. Двумя наиболее распространенными симптомами обычно являются лихорадка и боль в боку. Острый пиелонефрит можно разделить на неосложненный и осложненный. Осложненный пиелонефрит включает беременных, пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом, пациентов с трансплантированной почкой, анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом и пациентов с внутрибольничными бактериальными инфекциями. Важно различать осложненный и неосложненный пиелонефрит, так как от этого зависит ведение пациента и его диспансеризация.

Этиология

Основной причиной острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии, наиболее распространенной из которых является Escherichia coli. Другие грамотрицательные бактерии, вызывающие острый пиелонефрит, включают Proteus, Klebsiella и Enterobacter. У большинства пациентов заражающий организм происходит из их фекальной флоры. Бактерии могут попасть в почки двумя путями: гематогенным путем и путем восходящей инфекции из нижних мочевыводящих путей. Гематогенное распространение встречается реже и обычно возникает у пациентов с обструкцией мочеточников или у ослабленных пациентов с ослабленным иммунитетом. У большинства пациентов острый пиелонефрит возникает в результате восходящей инфекции. Восходящая инфекция происходит в несколько этапов. Бактерии сначала прикрепляются к эпителиальным клеткам слизистой оболочки уретры, а затем попадают в мочевой пузырь через уретру либо через инструменты, либо через инфекции мочевыводящих путей, которые чаще возникают у женщин. ИМП чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, из-за более коротких уретры, гормональных изменений и близкого расстояния до ануса. Обструкция мочевыводящих путей, вызванная чем-то, например, камнем в почках, также может привести к острому пиелонефриту. Препятствие оттоку мочи может привести к неполному опорожнению и застою мочи, что приводит к размножению бактерий без вымывания. Менее распространенной причиной острого пиелонефрита является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, представляющий собой врожденное заболевание, при котором моча затекает обратно из мочевого пузыря в почки.

Эпидемиология

Острый пиелонефрит в США встречается с частотой от 15 до 17 случаев на 10 000 женщин и от 3 до 4 случаев на 10 000 мужчин ежегодно. Молодые сексуально активные женщины чаще всего страдают острым пиелонефритом. Группы людей преклонного возраста, такие как пожилые люди и младенцы, также подвержены риску из-за аномалий анатомии и гормональных изменений. Беременные женщины также могут быть подвержены риску, и у 20–30% разовьется острый пиелонефрит, обычно во втором и начале третьего триместра. Острый пиелонефрит не имеет расовой предрасположенности. [1]

Патофизиология

E. coli является наиболее распространенной бактерией, вызывающей острый пиелонефрит, благодаря своей уникальной способности прикрепляться к мочевыводящим путям и почкам и колонизировать их. E.coli имеет адгезивные молекулы, называемые Р-фимбриями, которые взаимодействуют с рецепторами на поверхности уроэпителиальных клеток. Почки, инфицированные E. coli , могут привести к острой воспалительной реакции, которая может вызвать рубцевание почечной паренхимы. Хотя механизм, при котором происходит рубцевание почек, до сих пор плохо изучен, была выдвинута гипотеза, что адгезия бактерий к почечным клеткам разрушает защитные барьеры, что приводит к локализованной инфекции, гипоксии, ишемии и свертыванию крови в попытке сдержать инфекцию. . Воспалительные цитокины, бактериальные токсины и другие реактивные процессы в дальнейшем приводят к полному пиелонефриту и, во многих случаях, к системным симптомам сепсиса и шока.

Гистопатология

Гистопатология обычно выявляет образование некроза или гнилостного абсцесса в почечной паренхиме. Ткани почек инфильтрированы нейтрофилами, макрофагами и плазматическими клетками. Тем не менее, архитектура не полностью дезорганизована.

Анамнез и физикальное исследование

Острый пиелонефрит классически проявляется триадой лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не обязательно должны присутствовать все симптомы. Симптомы обычно развиваются в течение нескольких часов или в течение дня. Симптомы цистита, такие как дизурия и гематурия, обычно присутствуют у женщин. У детей общие симптомы острого пиелонефрита могут отсутствовать. Такие симптомы, как задержка развития, лихорадка и трудности с кормлением, чаще всего встречаются у новорожденных и детей в возрасте до 2 лет. У пожилых пациентов могут наблюдаться изменения психического состояния, лихорадка, ухудшение состояния и поражение других систем органов. При физикальном осмотре общий вид пациента будет изменчив. Некоторые пациенты будут казаться больными и чувствовать себя некомфортно, в то время как другие могут казаться здоровыми. Пациенты обычно не проявляют токсичности. Когда у пациента лихорадка, лихорадка может быть высокой, часто выше 103 F. Болезненность реберно-позвоночного угла обычно односторонняя над пораженной почкой, но в некоторых случаях может присутствовать двусторонняя болезненность реберно-позвоночного угла. Надлобковая болезненность при осмотре брюшной полости может варьироваться от легкой до умеренной с рикошетной болезненностью или без нее.

Оценка

Хороший анамнез и физикальное исследование являются основой оценки острого пиелонефрита, но могут быть полезны лабораторные и визуализирующие исследования. Образец мочи должен быть получен для анализа мочи. В анализе мочи следует искать пиурию, так как это наиболее частая находка у пациентов с острым пиелонефритом. Производство нитритов будет указывать на то, что возбудителями являются бактерии E.coli . Протеинурия и микроскопическая гематурия также могут присутствовать в анализе мочи. Если присутствует гематурия, можно рассмотреть другие причины, например камни в почках. Все пациенты с подозрением на острый пиелонефрит также должны быть отправлены на посев мочи для надлежащего лечения антибиотиками. Анализ крови, такой как полный анализ крови (CBC), отправляется для поиска повышения уровня лейкоцитов. Полную метаболическую панель можно использовать для поиска аберраций креатинина и мочевины мочевины для оценки функции почек. Воображаемым исследованием выбора при остром пиелонефрите является КТ брюшной полости/таза с контрастированием. Визуализирующие исследования обычно не требуются для диагностики острого пиелонефрита, но показаны пациентам с почечным трансплантатом, пациентам с септическим шоком, пациентам с плохо контролируемым диабетом, осложненными ИМП, пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам с токсичностью, сохраняющейся более 72 лет. часы. УЗИ можно использовать для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острого пиелонефрита. Несмотря на это, ультразвуковое исследование все еще может быть полезным исследованием при оценке острого пиелонефрита, поскольку оно может быть выполнено у постели больного, не имеет радиационного воздействия и может выявить почечные аномалии, которые могут потребовать дальнейшего обследования или окончательного лечения.

Лечение/управление

Острый пиелонефрит можно лечить как амбулаторно, так и стационарно. Здоровые, молодые, небеременные женщины с неосложненным пиелонефритом могут лечиться амбулаторно. Стационарное лечение обычно требуется очень молодым, пожилым людям, людям с ослабленным иммунитетом, людям с плохо контролируемым диабетом, пациентам с трансплантацией почек, пациентам со структурными аномалиями мочевыводящих путей, беременным пациентам или тем, кто не переносит пероральный прием. Основу лечения острого пиелонефрита составляют антибиотики, анальгетики и жаропонижающие средства. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) хорошо справляются с болью и лихорадкой, связанными с острым пиелонефритом. Первоначальный выбор антибиотиков будет эмпирическим и должен основываться на местной устойчивости к антибиотикам. Затем следует скорректировать антибактериальную терапию на основании результатов посева мочи. Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызываются E. coli, , от которой пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней. Осложненные случаи острого пиелонефрита требуют внутривенного (в/в) лечения антибиотиками до тех пор, пока не наступит клиническое улучшение. Примеры внутривенных антибиотиков включают пиперациллин-тазобактам, фторхинолоны, меропенем и цефепим. Для пациентов с аллергией на пенициллин можно использовать ванкомицин. Последующее наблюдение за не госпитализированными пациентами для разрешения симптомов должно быть в течение 1-2 дней. Последующие результаты посева мочи должны быть получены только у больных с осложненным течением и обычно не требуются у здоровых небеременных женщин. Любого пациента с осложненной ИМП следует направить на последующую визуализацию для выявления любых аномалий, которые предрасполагают пациента к дальнейшим инфекциям.

Дифференциальный диагноз

При постановке диагноза острого пиелонефрита целесообразно проводить широкий дифференциальный диагноз. Врачи должны учитывать и другие расстройства, когда у пациентов наблюдаются лихорадка, боль в боку и болезненность в реберно-позвоночном углу. Поскольку симптомы могут быть вариабельными (односторонние, двусторонние, иррадиирующие, острые, тупые) и поскольку пиелонефрит может прогрессировать до сепсиса и шока, дифференциальная диагностика, связанная с пиелонефритом, может быть обширной. Общие имитаторы острого пиелонефрита могут включать, но не ограничиваются:

  • Appendicitis

  • Abdominal abscess

  • Nephrolithiasis

  • Cholecystitis

  • Urinary tract obstruction

  • Pelvic inflammatory disease

  • Pancreatitis

  • Ectopic pregnancy [2]

Прогноз

В целом большинство случаев пиелонефрита лечат в амбулаторных условиях, при этом большинству пациентов помогает пероральный прием антибиотиков. Обычно молодые женщины входят в число тех, кого чаще всего лечат амбулаторно. [1] Несмотря на то, что в большинстве случаев пиелонефрит улучшается, по-прежнему сохраняется значительная заболеваемость и смертность, которые могут быть связаны с тяжелыми случаями этого заболевания. В некоторых исследованиях сообщается, что общая смертность составляет от 10 до 20%, а недавнее исследование в Гонконге показало, что уровень смертности приближается к 7,4%. Что еще более важно, это исследование показало, что пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания были связаны с повышенной смертностью. При правильном распознавании основной этиологии и своевременном вмешательстве с адекватным лечением даже у пациентов с тяжелым пиелонефритом обычно хороший результат.[3]

Осложнения

Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит (ЭПН) [4]. Эмфизематозный пиелонефрит представляет собой некротизирующую инфекцию почек, обычно вызываемую E. coli или Klebsiella pneumoniae , и является тяжелым осложнением острого пиелонефрита. ЭПН обычно наблюдается при диабете и чаще встречается у женщин. Диагноз может быть поставлен с помощью УЗИ, но обычно необходима компьютерная томография. В целом уровень смертности оценивается примерно в 38%, при этом лучшие результаты связаны с пациентами, получающими как медикаментозное, так и хирургическое лечение, по сравнению с только медикаментозным лечением. [5]

Консультации

Большинство случаев острого пиелонефрита протекают неосложненно и не требуют консультаций. В более сложных случаях острого пиелонефрита могут потребоваться консультации уролога, акушера-гинеколога, инфекциониста. Уролога обычно консультируют пациенты с обструкцией уретры, урогенитальными аномалиями или первым эпизодом пиелонефрита у младенца. Беременной с острым пиелонефритом показана консультация акушера-гинеколога. Инфекционное заболевание можно консультировать пациентов с ослабленным иммунитетом, устойчивыми патогенами или положительными культурами крови в течение более 48 часов.

Предупреждение и обучение пациентов

Для здоровых молодых женщин в пременопаузе одним из лучших способов избежать острого пиелонефрита является профилактика одной из наиболее распространенных предрасполагающих причин, а именно инфекций мочевыводящих путей. Хотя многие факторы могут привести к инфекциям мочевыводящих путей, простой способ помочь в профилактике — опорожнить мочевой пузырь до и сразу после полового акта, а также подтираться спереди назад после мочеиспускания и дефекации. Это поможет остановить внедрение бактерий в уретру и последующие восходящие структуры. Помимо поведенческих вмешательств, также проводились исследования, посвященные клюквенному соку, пробиотикам и профилактическим антибиотикам в низких дозах для предотвращения ИМП.[6] Во избежание рецидива острого пиелонефрита больные должны закончить весь курс антибиотиков и принимать их по назначению. Предотвращение обезвоживания также помогает предотвратить острый пиелонефрит и улучшает функцию почек.

Жемчуг и другие проблемы

  • Осложненный пиелонефрит включает беременных, пациентов с неконтролируемым диабетом, пациентов после трансплантации, пациентов с анатомическими аномалиями мочевыводящих путей, острой или хронической почечной недостаточностью, а также пациентов с ослабленным иммунитетом

  • Острый пиелонефрит обычно проявляется как триада лихорадки, боли в боку и тошноты или рвоты, но не все симптомы должны присутствовать.

  • УЗИ можно использовать для выявления пиелонефрита, но отрицательный результат исследования не исключает острого пиелонефрита.

  • Большинство неосложненных случаев острого пиелонефрита вызывается E. coli, , для лечения которых пациентов можно лечить пероральными цефалоспоринами или TMP-SMX в течение 14 дней.

  • Пожилой возраст (старше 65 лет), мужской пол, нарушение функции почек или наличие диссеминированного внутрисосудистого свертывания связаны с повышенной смертностью.

  • Острый пиелонефрит может иметь несколько осложнений, таких как образование почечного или околопочечного абсцесса, сепсис, тромбоз почечной вены, папиллярный некроз или острая почечная недостаточность, причем одним из наиболее серьезных осложнений является эмфизематозный пиелонефрит.

Улучшение результатов медицинской бригады

Лечение острого пиелонефрита обычно проводится бригадой медицинских работников, в которую входят нефролог, консультант по инфекционным заболеваниям, специалист по обезболиванию, терапевт, уролог и акушер, если пациентка беременна. И медсестра, и фармацевт играют решающую роль в наблюдении за пациентом, назначении антибиотиков и наблюдении за выздоровлением. Если у пациента диабет, следует обратиться за консультацией по диете, но ключом к этому является гидратация. Сегодня упор делается на профилактику заболевания. Женщин необходимо информировать о безопасном сексе, использовании противозачаточных средств и раннем лечении цистита. Если повторное заражение происходит в течение 14 дней после выписки, следует проконсультироваться с урологом для выявления анатомических проблем, предрасполагающих к заболеванию. Фармацевт должен следить за результатами посева и следить за тем, чтобы пациент принимал правильные лекарства для защиты от микроорганизмов, вызывающих инфекцию. Кроме того, фармацевты должны убедиться, что пациент не принимает нефротоксические препараты, которые могут усугубить поражение почек. (Уровень V)

Исходы

Ключом к исходу лечения пациентов с острым пиелонефритом является своевременная диагностика и лечение. Любая задержка в лечении часто может привести к очень высокой заболеваемости. Задержки в надлежащем лечении могут привести к более длительной госпитализации, сильной боли и инвалидности. Даже после выписки требуется последующее наблюдение, чтобы гарантировать полное выздоровление. Беременные женщины с острым пиелонефритом имеют очень высокий риск преждевременных родов.

Кроме того, инфекция имеет тенденцию быть более тяжелой у диабетиков по сравнению с населением в целом. Смертность выше у пожилых людей с сопутствующими заболеваниями. Известные осложнения острого пиелонефрита включают сепсис, острую почечную недостаточность, рубцевание почек и пиелонефрит почечного трансплантата. [Уровень 5]

Контрольные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  • Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Популяционный эпидемиологический анализ острого пиелонефрита. Клин Инфекция Дис. 2007 01 августа; 45 (3): 273-80. [PubMed: 17599303]

2.

Bethel J. Острый пиелонефрит: факторы риска, диагностика и лечение. Стенд Нурс. 2012 3-9 октября;27(5):51-6; викторина 58. [PubMed: 23256302]

3.

Chung VY, Tai CK, Fan CW, Tang CN. Тяжелый острый пиелонефрит: обзор клинических исходов и факторов риска смертности. Hong Kong Med J. 20 августа 2014 г.; 20 (4): 285-9.