Это укол: Sayfa Bulunamadı! | Bebek İstiyorum

чем отличаются, эффективность и безопасность

1. Почему формы выпуска разные?
2. От чего зависит выбор таблеток или инъекций?
3. Можно ли заменить уколы таблетками?
4. Причины отказа пациента от таблеток
5. Причины отказа пациента от уколов
6. Назначение врача

Изображение от pressfoto на Freepik

Лекарственные препараты выпускаются в широком разнообразии форм: таблетки, гели, свечи, аэрозоли, мази, растворы для инъекций и так далее. Однако, несмотря на это разнообразие, когда говорят «лекарства», первая ассоциация, которая возникает, — это таблетки или уколы.

Если говорить о том, что же лучше и эффективнее — уколы или таблетки, важно понимать, какого результата необходимо достигнуть. Поэтому однозначного ответа на этот вопрос нет. В одном случае наиболее результативной окажется инъекционная форма, в другом — аэрозоль, а в третьем — растворимая таблетка.

Почему формы выпуска разные?

Лекарственному препарату придают то состояние, которое будет наиболее удобным для использования и обеспечит должный терапевтический эффект.

Лекарственные средства выпускаются в четырех формах:

• твердые — наиболее многочисленная категория, выпускаются в виде драже, капсул, таблеток, порошков и гранул, карандашей;
• мягкие — мази, кремы, гели, суппозитории, пасты;
• жидкие — к ним относятся растворы, эмульсии и суспензии, капли, сиропы.
• газообразные — например, аэрозольные препараты.

От чего зависит выбор таблеток или инъекций?

Причин назначить уколы или таблетки много. Однако самое главное в лечении — помочь действующим компонентам обеспечить эффект в кратчайший срок. Для этих целей подбирается определенная форма выпуска препарата.

Еще один фактор — комфорт при лечении. Общемировой тенденцией является создание лекарств, которые были бы удобными в применении как для врача, так и для самого пациента. Очевидно, что большинство людей предпочтут таблетки вместо уколов. Таблетированные препараты легко принимать самостоятельно. Это особенно важно, если пациент проходит лечение амбулаторно либо вынужден применять терапию на постоянной основе.

Что касается инъекций, то для введения лекарства нужны специальные навыки и инструменты. Ими обладает далеко не каждый человек. При проведении инъекций непрофессионалом существует риск занести инфекцию, повредить нерв или сосуд, ошибиться с дозировкой. Инъекционная терапия чаще используется в стенах медицинского учреждения, где есть необходимые санитарные условия и уколы делает специально обученный персонал. Для лечения на дому, за исключением редких случаев, назначают таблетки.

Не стоит забывать и о психологических аспектах. Страх перед уколами есть не только у детей, но и у взрослых, ведь некоторые инъекции достаточно болезненные. Если уколы можно заменить таблетками, то выбор будет сделан в пользу наименее травматичного способа терапии.

Специалисты в области фармацевтики учитывают данные факторы. При разработке лекарственных средств предпочтение отдается тем формам, которые предназначены для приема внутрь. Это не только таблетки, но и порошки, гранулы, микстуры, сиропы. Эффективность таблетки может быть такой же высокой, как и раствора для инъекций.

Можно ли заменить уколы таблетками?

Многие люди убеждены, что самыми действенными являются уколы, а от таблеток эффект ниже. На самом деле эффективны обе лекарственные формы. Разница заключается лишь в скорости всасывания активных компонентов в кровь. После попадания в организм таблетка проходит через ЖКТ, а раствор для инъекций сразу попадает в кровяное русло.

Выбор в пользу инъекций или таблеток необходимо обсуждать с лечащим врачом. Каждый случай индивидуален. Чаще есть возможность отказаться от уколов в пользу таблеток без снижения терапевтического эффекта, и пациенту будет предложен именно такой вариант. Также существуют ситуации, когда необходимость инъекционного введения лекарств очевидна и эффект от такой терапии будет намного выше. Иногда врач может порекомендовать лечение таблетками и уколами. После интенсивного курса инъекционной терапии пациента переводят на таблетированные препараты для поддержания эффекта.

Причины отказа пациента от таблеток

Инъекционную терапию выбирают в следующих обстоятельствах:

• неотложные состояния. Если пациент находится в критическом состоянии, нужен немедленный лечебный эффект. Его может обеспечить только инъекция препарата. Он попадает в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт, и благодаря этому начинает действовать максимально быстро. Эффект после введения лекарства наступает в течение нескольких минут, что позволяет спасти человека, чья жизнь под угрозой;
• тяжелые заболевания ЖКТ. Многие патологии желудочно-кишечного тракта сопровождаются нарушением всасываемости. Это ухудшает усвоение питательных веществ и лекарств при приеме внутрь. При таких состояниях очевидно, что эффективнее — таблетки или инъекции. Врач однозначно порекомендует инъекционную терапию для достижения желаемого результата. Это же касается препаратов, которые оказывают раздражающее действие на слизистую желудка. У людей с хроническими заболеваниями ЖКТ это может вызвать обострение, что приведет к ухудшению самочувствия;
• нарушение глотания и/или рвота. Пациенты, которые находятся в бессознательном состоянии, обычно получают уколы, так как не могут принимать лекарства через рот. Это же касается состояний, которые сопровождаются частой рвотой или нарушением глотания;
• особенности усвоения препарата. Заменить уколы на таблетки невозможно, если лекарство не всасывается в пищеварительном тракте или разрушается желудочным соком. Такие препараты выпускаются в виде инъекционных растворов.

Причины отказа пациента от уколов

Выбор в пользу таблетированных препаратов продиктован следующими причинами:

• достижение нужного результата без инвазивных процедур. Если эффективность таблетки так же высока, как и укола, стоит использовать препараты для приема внутрь как более удобные в применении;
• легкая форма заболевания. Уколы и капельницы обычно назначают при проведении интенсивного курса терапии у пациентов с тяжелой формой заболевания, которое привело или может привести к осложнениям. Если симптоматика выражена незначительно и снимается таблетками, лучше использовать их;
• панический страх перед уколами. Если пациенту прописаны инъекции, но он испытывает серьезный дискомфорт и страх, стоит уточнить у лечащего врача, есть ли возможность заменить уколы на таблетки. Чаще всего медицинские работники идут навстречу своим пациентам и предлагают наиболее комфортные методы терапии;
• невозможность проведения инъекционной терапии по объективным причинам. Если человек продолжает вести активный образ жизни, работает или посещает учебное заведение, пройти курс инъекций может быть проблематично. В этом случае целесообразным является поиск альтернативы в виде таблеток, которые можно принять в любом месте.

Назначение врача

Назначая ту или иную лекарственную форму, врач должен проинформировать пациента о правилах и продолжительности приема препарата, его дозировках. Как уколы, так и таблетки при неправильном применении способны вызвать побочные эффекты, привести к осложнениям. В группе риска находятся пациенты, имеющие в анамнезе аллергию на лекарства. Об этом обязательно нужно сообщить лечащему врачу, так как тяжелые аллергические реакции создают угрозу для жизни.

При инъекционном введении лекарства следует следить за реакцией организма особенно тщательно. На месте укола обычно появляется уплотнение, которое само постепенно рассасывается, превращаясь в небольшую точку. Если на участке появился отек, усиливаются боли, повысилась температура тела, необходимо обратиться за медицинской помощью. Самолечение в этом случае может существенно навредить здоровью.

Что касается таблеток, то их прием должен осуществляться в соответствии с инструкцией. Если пациент принимает еще какие-то лекарства, в том числе и витамины, нужно сообщить об этом лечащему врачу. Некоторые препараты могут усиливать или ослаблять действие друг друга, поэтому потребуется коррекция дозировки или соблюдение интервала между приемом разных таблеток.

На эффективность таблетки влияет прием пищи. Если в инструкции сказано, что препарат необходимо принимать натощак, то его пьют за 30–40 минут до еды или через 2–3 часа после нее. Капсулы и таблетки следует запивать достаточным количеством воды. Если вместо нее использовать сок, газированную воду, молоко и другие напитки, эффективность лекарства снижается или оно может привести к раздражению желудка. Чтобы запить таблетку, категорически не подходят: чай, кофе, кока-кола, алкогольные напитки. Кофеин вступает в реакцию с действующими компонентами лекарства и препятствует их усвоению. Сочетание алкоголя с некоторыми группами препаратов может привести к серьезной интоксикации и опасному для жизни состоянию.

Лечебно-медикаментозные блокады, обезболивающие уколы при болях в позвоночнике

Медикаментозная блокада — укол обезболивающего противовоспалительно средства, поставленный в очаг боли или максимально близко к нему. Особенностью такого метода лечения является быстрое купирование болевого синдрома и снятие неприятных ощущений и воспаления в области проблемы.

Специалисты клиники «Команда позвоночника» прекрасно владеют лечебными блокадами любой сложности и успешно применяют данную лечебную методику многие годы. Если вы чувствуете, что вам необходима наша помощь, записывайтесь на прием, мы обязательно отреагируем на ваше обращение оперативно и качественно.

Показания к применению

Блокада необходима при заболеваниях суставов и позвоночника, в том числе она «охватывает» и остеохондроз, и грыжи. Если у вас есть проблемы в любом из отделов вашего позвоночного столба, например, в шейной, грудной, крестцовой или поясничной его части, в спине и других, обезболивающие уколы в позвоночник будут как нельзя кстати. Они моментально помогут – вы сможете снова радоваться жизни!

Лечебная блокада позвоночника и межпозвоночных грыж может быть проведена так часто, как это требует ситуация. Как только вы снова чувствуете боль, обратитесь к специалистам, они обязательно помогут.

В нашей клинике врачи используют уколы при болях в позвоночнике и суставах с различными лекарственными средствами – это может быть гормональное средство, местный анестетик или нестероидный противовоспалительный препарат. Как известно, глюкокортикостероид («Дипроспан») — проверенный временем препарат, успешно справляющийся со своей основной задачей, которая состоит в устранении болевого синдрома.

Если вы переживаете о возможных побочных эффектах, мы успокоим: дело в том, что именно «блокадные» уколы минимизируют риски. Это связано с местом постановки инъекции. Когда вы получаете дозу препарата непосредственно в очаг боли, медикамент действует точечно, на проблемное место. В кровеносную систему он попадает в последнюю очередь в небольшой концентрации.

Противопоказания

В числе противопоказаний к проведению блокады можно отметить следующие:

• ВИЧ и другие иммуносупрессивные состояния.
• Жар и общее недомогание.
• Сахарный диабет декомпенсированный.
• Инфекционные заболевания кожи в месте постановки инъекции.
• Индивидуальная непереносимость.
• Гипертония декомпенсированная.

Пожалуйста, будьте внимательны к вашему здоровью. Наши специалисты обязательно исключат наличие возможных ограничений, однако если вы в курсе о наличии каких-либо актуальных хронических или острых заболеваний, предупредите врача самостоятельно!

Обращайтесь к профессионалам

Клиника «Команда позвоночника» гарантирует высокое качество услуг и оптимальные цены на них. Мы находимся в Екатеринбурге по адресу: ул. Шейнкмана, д. 134А. Приезжайте, мы будем рады вернуть ваше здоровье!

Скидка 10%
при записи через сайт

Интратимпанальные инъекции стероидов — StatPearls

Непрерывное обучение

Интратимпанальные инъекции стероидов используются для лечения кохлеовестибулярных симптомов заболеваний внутреннего уха, таких как болезнь Меньера или идиопатическая внезапная сенсоневральная тугоухость. Эта процедура включает в себя использование иглы шприца для проникновения через барабанную перепонку, чтобы ввести стероид в среднее ухо. В этом упражнении описывается этот метод и его роль в лечении симптомов заболевания внутреннего уха. Как правило, он хорошо переносится и позволяет избежать потенциальных побочных эффектов системного введения стероидов.

Цели:

• Опишите этапы интратимпанальной инъекции стероидов.

• Опишите показания для интратимпанальной инъекции стероидов.

• Объясните физиологию интратимпанальной инъекции стероидов.

• Кратко опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии, которые можно использовать для обеспечения оптимальных результатов у пациентов, нуждающихся в интратимпанальной инъекции стероидов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Терапия стероидами обычно назначается пациентам с заболеваниями внутреннего уха, такими как непрекращающаяся болезнь Меньера или идиопатическая внезапная сенсоневральная тугоухость (ИСНСНС). Однако для некоторых пациентов системные стероиды могут оказаться неэффективными или противопоказаны; поэтому введение интратимпанальных стероидов (ИТС) может быть подходящей альтернативой для быстрого контроля симптомов.

ИТС все чаще используется для лечения заболеваний внутреннего уха. Как правило, он хорошо переносится, было показано, что он приводит к превосходной концентрации стероидов в перилимфе без риска системных побочных эффектов, поэтому его можно использовать в качестве альтернативы или в дополнение к системному использованию стероидов.[3]

Идиопатическая внезапная сенсоневральная тугоухость (ВВСНС), считающаяся неотложной отологической ситуацией, определяется как глухота кохлеарного или ретрокохлеарного происхождения в течение 72 часов, затрагивающая как минимум 3 последовательных частоты на 30 дБ или более без установленной причины. По оценкам, глобальная заболеваемость составляет от 5 до 20 на 100 000 человек в год. В Великобритании Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует стероиды в качестве лечения первой линии для ISSNHL. Это может включать пероральные стероиды, интратимпанальные инъекции стероидов (ITSI) или их комбинацию. Рекомендации Американской академии отоларингологии головы и шеи в 2019 г.советуют клиницисты предлагать пациентам внутритимпанальную стероидную спасительную терапию при неполном восстановлении после внезапной сенсоневральной тугоухости (SSHL) через 2–6 недель после появления симптомов [6].

Болезнь Меньера вызывает нестабильные или флуктуирующие уровни сенсоневрального слуха и вестибулярной функции из-за отказа механизмов внутреннего уха. Международный консенсус (ICON) по лечению болезни Меньера рекомендует ИТС в качестве терапии второй линии при неэффективности медикаментозного лечения.[7]

Анатомия и физиология

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка (БМ) диаметром около 1 см представляет собой тонкую яйцевидную полупрозрачную жемчужно-серую мембрану, отделяющую наружный слуховой проход от барабанной полости среднего уха. Мембрана состоит из напряжённой части, которая намного больше, и более тонкой вялой части. Pars tensa толще и более волокнистая, потому что состоит из трех слоев. Состоит из наружного слоя, переходящего в кожу наружного канала; внутренний слой, переходящий в слизистую оболочку среднего уха; а затем между ними слой радиальных и круговых волокон, которые придают мембране ее натяжение и жесткость. Эти радиальные и циркулярные волокна располагаются спереди и снизу. Более тонкая часть flaccida представляет собой небольшой участок выше кзади и лишена фиброзного слоя. Барабанная перепонка передает звук в виде колебаний воздуха к слуховым косточкам среднего уха.

Ручка молоточка (одной из слуховых косточек) встроена в барабанную перепонку и в норме визуализируется возле макушки. В здоровом ухе передний конус света, наблюдаемый, когда свет отоскопа освещает перепонку, виден спереди и снизу от макушки.

Среднее ухо

Среднее ухо представляет собой заполненную воздухом камеру, расположенную в каменистой части височной кости. Он разделен на пространство, расположенное непосредственно медиально от барабанной перепонки, известное как барабанная полость, и область выше барабанной перепонки, известная как эпитимпанальное углубление. Евстахиева труба соединяет барабанную полость с носоглоткой. Слуховые косточки в пределах среднего уха передают звуковые колебания от барабанной перепонки к овальному окну, которое является отверстием в улитке внутреннего уха.

Внутреннее ухо

Внутреннее (или внутреннее) ухо содержит преддверно-улитковый орган. Это сенсорная система равновесия и слуха, состоящая из улиткового протока, полукружных каналов, маточки и мешочка. Перепончатый лабиринт, содержащий эндолимфу, расположен внутри заполненного перилимфой костного лабиринта. Костный лабиринт имеет ряд полостей — улитку, преддверие и полукружные каналы. Улитка содержит улитковый канал, который участвует в слухе. Есть два проницаемых отверстия из среднего уха во внутреннее ухо — круглое окно и овальное окно. Круглое окно расположено в нише круглого окна ниже овального окна. Стременная кость передает вибрацию овальному окну, что заставляет круглое окно двигаться в противоположной фазе, что, в свою очередь, позволяет жидкости в улитке двигаться, обеспечивая слух.

Гемато-лабиринтный барьер, или гемато-перилимфатический барьер, представляет собой барьер между капиллярной сосудистой сетью и жидкостями внутреннего уха, и он ограничивает проникновение большинства переносимых кровью соединений в ткани внутреннего уха, тем самым регулируя состав жидкости .[8]

Физиология

Улитка является одним из наиболее труднодоступных органов для доставки лекарств. Системное введение может быть ограничено гемато-лабиринтным барьером, который снижает обмен жидкости между плазмой и внутренним ухом.[9]][10] В результате местное интратимпанальное введение во многих случаях оказывается более предпочтительным.

Интратимпанальное введение является минимально инвазивным, но зависит от диффузии через барьеры среднего уха, в первую очередь мембрану круглого окна и овальное окно для проникновения лекарства в улитку. Многие клинические исследования показывают, что ITS по сравнению с системным введением обеспечивает более высокие концентрации стероидов во внутреннем ухе. Одно исследование показало, что по сравнению с внутривенной инъекцией стероидов уровни перилимфы были в 260 раз выше после ITS наряду с гораздо более низкими концентрациями в плазме.[13][14]

Стероиды доставляются через барабанную перепонку с помощью иглы в пространство среднего уха, а затем абсорбируются и диффундируют в основном через полупроницаемую мембрану круглого окна, а также через кольцевую связку овального окна и небольшую лакунарную сетку в перилимфу внутреннего уха.[13] ][15][16] Мембрана круглого окна является полупроницаемой, что создает небольшое препятствие для движения большинства лекарств или других молекул во внутреннее ухо. Коммуникационный путь между барабанной лестницей и кортиевым органом и спиральным ганглием гарантирует, что лекарства, доставленные через круглое окно, будут быстро доставлены к волосковым и нервным клеткам.

Механизм SSNHL может быть многофакторным и до конца не изучен. Однако появляется все больше предположений о том, что в него вовлечены иммуномодулирующие клетки и провоспалительные цитокины во внутреннем ухе наряду с фактором некроза опухоли, что вызывает снижение кохлеарного кровотока. Лечение глюкокортикоидами основано на их антиоксидантном и противовоспалительном действии.[17] Интратимпанальные кортикостероиды, по-видимому, влияют как на ионный гомеостаз, так и на подавление иммунитета, обеспечивая защитный механизм против определенных медиаторов воспаления, которые оказывают вредное воздействие на улитку.[13][18] На эффективность могут повлиять спайки или заглушки в нишах круглых окон.

Диагноз болезни Меньера основывается на эпизодических односторонних клинических симптомах головокружения в сочетании с флуктуирующей низкочастотной сенсоневральной тугоухостью, шумом в ушах и заложенностью уха. Поскольку было высказано предположение, что это состояние представляет собой нарушение иммунно-опосредованного эндолимфатического мешка, в качестве лечения используются глюкокортикоиды. Болезнь Меньера возникает в результате нарушения гомеостатических механизмов внутреннего уха, регулирующих эндолимфу и перилимфу, нервную и межклеточную передачу сигналов, метаболизм и кровоток. ] Клинически сенсоневральная тугоухость кажется прогрессирующей и довольно устойчивой к лечению, тогда как эпизодическое головокружение может поддаваться лечению. Консервативные и медицинские вмешательства могут контролировать или устранять 90% приступов головокружения; однако остальная группа не реагирует, что обычно лечится интратимпанальным введением препарата. Это может быть в форме инъекции гентамицина или стероида. Было показано, что обе формы одинаково эффективны в уменьшении приступов головокружения. Тем не менее, инъекция стероидов имеет то преимущество, что она не является абляционной, что снижает риск потери слуха или фиксированной вестибулярной потери [19].][15]

Показания

Идиопатическая внезапная нейросенсорная тугоухость

Первичная обработка

• Сразу после постановки диагноза

• Большинство исследований показывают, что раннее начало лечения связано с лучшим исходом.[18][13]

• Клиническое исследование, проведенное в 2011 году с участием 250 пациентов, не выявило различий между интратимпанальным и пероральным введением стероидов в качестве терапии первой линии. [20]

Аварийно-спасательная обработка

• Предлагается при неполном выздоровлении пациентов после начальной терапии ВСПС.[21]

• Некоторые исследования показывают лучшие результаты слуха, когда он используется после неудачной системной терапии.[11]

• Рекомендуется в течение 2–6 недель после появления симптомов.[6]

• Наиболее часто используемый вариант в ISSNHL.[22]

• Haynes, et al. при интратимпанальном введении дексаметазона при ВСПС после неудачной системной терапии у 40% пациентов наблюдалось улучшение слуха по сравнению с 90,1% в контрольной группе.[1]

Комбинированное лечение

• Это включает ITS в сочетании с пероральными кортикостероидами.

• Некоторые исследования показали преимущества, особенно для пациентов с потерей слуха от умеренной до тяжелой степени, в то время как другие не обнаружили ничего.[22] Некоторые исследования показали, что комбинированная стероидная терапия (внутритимпанальное и системное введение) не дает преимуществ по сравнению с одновременной или системной терапией по отдельности в восстановлении слуха у пациентов с ВСПС. [23][24]

Болезнь Меньера

В 2018 году Международный консенсус (ICON) по лечению болезни Меньера рекомендовал ИТС в качестве терапии второй линии при неэффективности медикаментозного лечения.[7]

Имеются убедительные доказательства того, что ITSI можно использовать в качестве эффективного лечения рефрактерной болезни Меньера, особенно для контроля головокружения, уменьшая количество приступов.[25] Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2016 году, показало, что инъекции кортикостероидов могут обеспечить надежный и полный контроль над головокружением через 2 года примерно в 50% случаев после однократного курса [25]. Тем не менее, эффективность ITSI наиболее выражена, когда консервативное медикаментозное лечение не помогло, и лечение ITS проводится по мере необходимости [15].

Рефрактерный шум в ушах

В исследовании, проведенном Yener et al., высокие концентрации стероидов во внутреннем ухе после инъекции ITS могут уменьшить шум в ушах за счет увеличения притока крови к внутреннему уху. В большинстве работ предполагается, что ITSI наиболее эффективен при остром шуме в ушах, а не при хроническом [26].

Аутоиммунные заболевания внутреннего уха

При аутоиммунных заболеваниях внутреннего уха (AIED) кортикостероиды являются терапией первой линии.[26]

Противопоказания

Ниже приведены противопоказания:

• Пациент, отказывающийся от сотрудничества: для обеспечения безопасного и успешного введения требуется абсолютное сотрудничество пациента.

• Пациент с интактной тимпаностомической трубкой (через трубку можно закапывать кортикостероиды).

• Острый наружный отит

• Внутрибарабанная опухоль или сосудистая аномалия

• Субоптимальный обзор важных ориентиров барабанной перепонки

Equipment

The following equipment is required:

• Appropriately sized ear speculum

• Binocular otology microscope

• A syringe with a 25-gauge spinal needle

• Cottonwool soaked with Emla cream 5% или фенол, или ксилокаин 10% спрей наносят на барабанную перепонку на 30 минут. Некоторые врачи используют местную анестезию с подкожной инъекцией 1% лидокаина с адреналином 1:100 000. Ни один вид местной анестезии не оказался более эффективным по сравнению с другими методами.[27][28]

• Стероид — метилпреднизолон (от 30 до 62,5 мг/мл) — при температуре тела для предотвращения калорийной реакции, а свежий препарат в качестве консерванта может вызвать боль или раздражение среднего уха.[29]

Подготовка

• Перед выполнением процедуры необходимо предоставить информацию и согласие пациента.

• Важно предупредить пациента о том, что после процедуры у него может возникнуть головокружение, поэтому рекомендуется, чтобы кто-нибудь отвез его домой.

• Расположите пациента в удобном положении на спине в кресле, повернув голову к противоположному уху.

• Используйте бинокулярный отологический микроскоп и зеркало для визуализации передненижнего квадранта барабанной перепонки.

• Возможно, потребуется удалить воск и мусор из наружного слухового прохода, чтобы обеспечить хорошую визуализацию всей барабанной перепонки.

• Местный анестетик (ксилокаин 10 мг/доза спрей или крем лидокаин/прилокаин 5%), наносимый на передненижний квадрант барабанной перепонки.

Техника

Вот техника:

• От 0,4 до 0,8 мл метилпреднизолона вводят с помощью спинальной иглы 25-го калибра через передненижнюю анестезированную область в полость среднего уха до заполнения.

• Рассмотрим вторичную перфорацию, известную как отверстие, сделанное на барабанной перепонке для снижения давления. При этом вводят препарат, избегая баротравмы круглого окна. В качестве альтернативы можно установить трубку для выравнивания давления (втулку) для пациентов, которым требуется регулярное введение лекарств внутри барабанной перепонки.

• После введения пациент остается лежать на спине с приподнятым ухом и избегает глотания, зевания или разговора в течение 20–30 минут, чтобы облегчить прохождение стероида через мембрану круглого окна и предотвратить утечку в евстахиеву трубу.

Осложнения

Интратимпанальное введение стероидов вызывает минимальные осложнения; однако существуют некоторые потенциальные осложнения или побочные эффекты, которые необходимо учитывать и тщательно обсуждать с пациентом перед проведением процедуры.

Наиболее распространенными побочными эффектами являются преходящее головокружение, боль в месте инъекции и ощущение жжения.[30]

Other possible complications or side effects include:

• Pain 

• Ear fullness

• Vertigo (generally temporary)

• Headache

• Dizziness

• Persistent tympanic membrane perforation

• Звон в ушах

• Инфекция

• Синкопальный эпизод

• Потеря слуха

• Онемение языка[30]

9004 27 Клиническая значимость 9000
Клинические преимущества интратимпанальной инъекции

• Отсутствие системных побочных эффектов из-за отсутствия системной абсорбции, поэтому предпочтительнее для пациентов, которым системные стероиды противопоказаны

• Более целенаправленная доставка с ИТС, поэтому более высокая локальная концентрация препарата по сравнению с системными стероидами.

• Низкая заболеваемость

• Поскольку метаболизм первого прохождения 9005

• Сниженный объем лекарственного средства, необходимый по сравнению с системными стероидами

• . Процедура, как правило, хорошо продуцируется

• . амбулаторная процедура, требующая только местной местной анестезии

• Низкая стоимость

Улучшение результатов медицинской бригады

ISSNHL характеризуется высокими показателями спонтанного выздоровления; сообщаемые показатели варьируются от 32 до 65 %. Метод лечения ИТС необходимо использовать с осторожностью из-за отсутствия подтвержденного понимания основной этиологии некоторых заболеваний внутреннего уха. [31]

Межпрофессиональная команда, особенно в составе отоларинголога, аудиовестибулярного врача и аудиолога, должна обеспечивать целостный и комплексный подход к лечению, который может помочь достичь наилучших возможных результатов.

Важно, чтобы ISSNHL была распознана на ранней стадии и направлена ​​соответствующим образом, чтобы предоставить этим пациентам возможность доступа к ITS, если это будет уместно. Исследования показали, что более раннее начало инъекций приводит к более высоким показателям улучшения слуха.[32] ITS — это процедура, которая легко выполняется, относительно безопасна и очень эффективна с низким уровнем осложнений и небольшим количеством противопоказаний.

Исследование Sugihara et al. (2018) предположили, что частота интратимпанальных инъекций стероидов существенно не влияет на результаты слуха.[32]

После лечения необходимо аудиологическое наблюдение с повторной аудиометрической оценкой. Одно исследование показало, что скорость восстановления на 7-й день лечения полезна для прогнозирования окончательного восстановления слуха.[33] Если нет улучшения при повторной аудиометрии, можно рассмотреть возможность проведения дополнительной ИТС.

Сестринское дело, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональных групп

• Для контроля уровня слуха может потребоваться регулярное аудиометрическое тестирование.

• Если курс ИТС не обеспечивает адекватного улучшения слуха, пациент может быть рассмотрен для оценки слухового аппарата, если это необходимо.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Хейнс Д.С., О’Мэлли М., Коэн С., Уотфорд К., Лабади Р.Ф. Интратимпанальное введение дексаметазона при внезапной сенсоневральной тугоухости после неэффективности системной терапии. Ларингоскоп. 2007 г., январь; 117 (1): 3–15. [PubMed: 17202923]

2.

Filipo R, Attanasio G, Russo FY, Viccaro M, Mancini P, Covelli E. Интратимпанальная стероидная терапия при умеренной внезапной потере слуха: рандомизированное, тройное слепое, плацебо-контролируемое пробный. Ларингоскоп. 2013 март; 123(3):774-8. [В паблике: 23378346]

3.

Чандрасекар С.С., Рубинштейн Р.Ю., Квартлер Дж.А., Гац М., Коннелли П.Е., Хуанг Э., Баредес С. Фармакокинетика дексаметазона во внутреннем ухе: сравнение пути введения и использования вспомогательных средств. Отоларингол Head Neck Surg. 2000 г., апрель; 122(4):521-8. [PubMed: 10740171]

4.

Xie Y, Orabi NA, Zwolan TA, Basura GJ. Исходы односторонней идиопатической внезапной нейросенсорной тугоухости: опыт двух десятилетий. Ларингоскоп Инвестиг Отоларингол. 2019Декабрь; 4 (6): 693-702. [Бесплатная статья PMC: PMC6929574] [PubMed: 318

]

5.

Wei BP, Stathopoulos D, O’Leary S. Стероиды для идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 02; 2013(7):CD003998. [Бесплатная статья PMC: PMC73

] [PubMed: 23818120]

6.

Чандрасекар С.С., Цай До Б.С., Шварц С.Р., Бонтемпо Л.Дж., Фосетт Э.А., Файнстоун С.А., Холлингсворт Д.Б., Келли Д.М., Кмуча С.Т. , Poling GL, Roberts JK, Stachler RJ, Zeitler DM, Corrigan MD, Nnacheta LC, Satterfield L. Практические рекомендации по клинической практике: внезапная потеря слуха (обновление). Отоларингол Head Neck Surg. 2019Авг;161(1_suppl):S1-S45. [PubMed: 31369359]

7.

Неву Дж., Барбара М., Дорнхоффер Дж., Гибсон В., Китахара Т., Даррузе В. Международный консенсус (ICON) по лечению болезни Меньера. Eur Ann Оториноларингол Head Neck Dis. 2018 Февраль; 135 (1S): S29-S32. [PubMed: 29338942]

8.

Nyberg S, Abbott NJ, Shi X, Steyger PS, Dabdoub A. Доставка терапевтических средств во внутреннее ухо: проблема гемато-лабиринтного барьера. Sci Transl Med. 201906;11(482) [PMC free article: PMC6488020] [PubMed: 30842313]

9.

Лукашкин А.Н., Садреев И.И., Захарова Н., Рассел И.Дж., Ярин Ю.М. Локальная доставка лекарств ко всей улитке, не выходя за ее границы. iНаука. 2020 27 марта; 23 (3): 100945. [Бесплатная статья PMC: PMC7063177] [PubMed: 32151971]

10.

El Kechai N, Agnely F, Mamelle E, Nguyen Y, Ferrary E, Bochot A. Последние достижения в области местной доставки лекарств во внутреннее ухо. Инт Дж Фарм. 2015 15 октября; 494(1):83-101. [PubMed: 26260230]

11.

Tang B, Jia Y, Shi Z, Shen Y, Li D, Huang H, Yang B, Wang D, Feng Q. Интратимпанальная инъекция дексаметазона после неэффективности внутривенного введения преднизолона в одновременная двусторонняя внезапная сенсоневральная тугоухость. Am J Отоларингол. 2018 ноябрь-декабрь; 39(6):676-678. [PubMed: 30032906]

12.

Bird PA, Begg EJ, Zhang M, Keast AT, Murray DP, Balkany TJ. Внутрибарабанная и внутривенная доставка метилпреднизолона в кохлеарную перилимфу. Отол Нейротол. 2007 Декабрь; 28 (8): 1124-30. [В паблике: 18043438]

13.

Хамид М., Трун Д. Вопросы, показания и противоречия в отношении интратимпанальной перфузии стероидов. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 г., 16 октября (5): 434-40. [Бесплатная статья PMC: PMC2664082] [PubMed: 18797285]

14.

Bird PA, Murray DP, Zhang M, Begg EJ. Внутрибарабанная и внутривенная доставка дексаметазона и дексаметазона натрия фосфата в перилимфу улитки. Отол Нейротол. 2011 авг; 32 (6): 933-6. [В паблике: 21725263]

15.

Патель М. Интратимпанальные кортикостероиды при болезни Меньера: мини-обзор. Дж Отол. 2017 сен;12(3):117-124. [Бесплатная статья PMC: PMC5963463] [PubMed: 29937846]

16.

Devantier L, Djurhuus BD, Hougaard DD, Händel MN, Guldfred FL, Schmidt JH, Edemann’s-Callesen Menipanic H. Intratympanic Регулярный обзор. Отол Нейротол. 2019 июль; 40 (6): 806-812. [PubMed: 31135678]

17.

Эль Саббах Н.Г., Сьювич М.Дж., Безджян А., Даниэль С.Дж. Внутритимпанальное введение дексаметазона при внезапной сенсоневральной тугоухости: систематический обзор и метаанализ. Ларингоскоп. 2017 авг; 127 (8): 1897-1908. [PubMed: 27861924]

18.

Бхандари А., Джайн С. Раннее внутритимпанальное введение метилпреднизолона при внезапной SNHL: частотный анализ. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 сен; 71 (3): 390-395. [Бесплатная статья PMC: PMC6737101] [PubMed: 31559209]

19.

Раух SD. Болезнь Меньера: нарушение слуха, но уменьшение головокружения. Ланцет. 2016 03 декабря; 388 (10061): 2716-2717. [PubMed: 27865534]

20.

Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ, Babu S, Carey JP, Gantz BJ, Goebel JA, Hammerschlag PE, Harris JP, Isaacson B, Lee D, Linstrom CJ, Parnes Л.С., Ши Х., Слэттери В.Х., Телиан С.А., Врабец Дж.Т., Реда Д.Дж. Пероральные и интратимпанальные кортикостероиды при идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2011 25 мая; 305(20):2071-9. [PubMed: 21610239]

21.

Чхве Дж.В., Ли К.К., Ким С.Б., Ли Д.И., Ко С.К., Пак К.Х., Чой С.Дж. Потенциальные преимущества спасительной интратимпанальной инъекции дексаметазона при глубокой идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости. Eur Arch Оториноларингол. 2020 авг; 277(8):2219-2227. [PubMed: 32296977]

22.

Баррето М.А., Ледесма А.Л., де Оливейра К.А., Бахмад Ф. Интратимпанальный кортикостероид при внезапной потере слуха: действительно ли это работает? Браз Дж. Оториноларингол. 2016 май-июнь;82(3):353-64. [Бесплатная статья PMC: PMC9444616] [PubMed: 26873148]

23.

Park MK, Lee CK, Park KH, Lee JD, Lee CG, Lee BD. Одновременное или последующее введение дексаметазона в барабанную перепонку при идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости. Отоларингол Head Neck Surg. 2011 декабрь; 145(6):1016-21. [PubMed: 21817157]

24.

Байсал Э., Тунч О., Баглам Т., Дуруку С., Оз А., Каратас З.А., Полат М., Целенк Ф., Мумбук С., Канликама М. Системные стероиды по сравнению с комбинированными системными и внутритимпанальными стероидная терапия внезапной сенсоневральной тугоухости. J Craniofac Surg. 2013 март; 24(2):432-4. [В паблике: 23524709]

25.

Патель М., Агарвал К., Аршад К., Харири М., Ри П., Симунгал Б.М., Голдинг Дж.Ф., Харкорт Дж.П., Бронштейн А.М. Метилпреднизолон внутри барабанной перепонки по сравнению с гентамицином у пациентов с односторонней болезнью Меньера: рандомизированное двойное слепое исследование сравнительной эффективности. Ланцет. 2016 03 декабря; 388 (10061): 2753-2762. [PubMed: 27865535]

26.

Yener HM, Sarı E, Aslan M, Yollu U, Gözen ED, İnci E. Эффективность интратимпанальных инъекций стероидов при тиннитусе, не отвечающем на лечение. J Int Adv Otol. 2020 авг;16(2):197-200. [Бесплатная статья PMC: PMC7419098] [PubMed: 32784157]

27.

Белхассен С., Салиба И. Оценка боли при внутрибарабанных инъекциях: проспективное сравнительное исследование. Eur Arch Оториноларингол. 2012 декабрь; 269(12):2467-73. [PubMed: 22203120]

28.

Ата Н., Эрдур О., Гёргюлю М.Х., Йылмаз Э. Влияние двух различных методов местной анестезии по сравнению с отсутствием анестезии на показатели боли при внутрибарабанных инъекциях. Ж Ларынгол Отол. 2016 декабрь; 130(12):1153-1157. [В паблике: 27821219]

29.

Staecker H, Morelock M, Kramer T, Chrbolka P, Ahn JH, Meyer T. Безопасность повторных интратимпанальных инъекций AM-101 при остром тиннитусе внутреннего уха. Отоларингол Head Neck Surg. 2017 сен; 157 (3): 478-487. [Бесплатная статья PMC: PMC5673013] [PubMed: 28608739]

30.

Liu YC, Chi FH, Yang TH, Liu TC. Оценка осложнений при интратимпанальных инъекциях. World J Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2016 март;2(1):13-16. [Бесплатная статья PMC: PMC5698530] [PubMed: 29204543]

31.

Сингх А., Кумар Иругу Д.В. Внезапная сенсоневральная тугоухость — современный обзор вопросов управления. Дж Отол. 2020 июнь;15(2):67-73. [Бесплатная статья PMC: PMC7231990] [PubMed: 32440269]

32.

Sugihara EM, Evans MA, Neumann M, Babu SC. Влияние частоты внутрибарабанных инъекций стероидов при идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости. Am J Отоларингол. 2018 ноябрь-декабрь; 39(6):688-692. [В паблике: 30076018]

33.

Yamamoto M, Kanzaki J, Ogawa K, Ogawa S, Tsuchihashi N. Оценка восстановления слуха у пациентов с внезапной глухотой. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;514:37-40. [PubMed: 8073882]

Интратимпанальные инъекции стероидов – StatPearls

Continuing Education Activity

Интратимпанальные инъекции стероидов используются для лечения кохлеовестибулярных симптомов заболеваний внутреннего уха, таких как внезапная болезнь Меньера или идиопатическая сенсорная тугоухость. Эта процедура включает в себя использование иглы шприца для проникновения через барабанную перепонку, чтобы ввести стероид в среднее ухо. В этом упражнении описывается этот метод и его роль в лечении симптомов заболевания внутреннего уха. Как правило, он хорошо переносится и позволяет избежать потенциальных побочных эффектов системного введения стероидов.

Цели:

• Опишите этапы интратимпанальной инъекции стероидов.

• Опишите показания для интратимпанальной инъекции стероидов.

• Объясните физиологию интратимпанальной инъекции стероидов.

• Кратко опишите некоторые межпрофессиональные командные стратегии, которые можно использовать для обеспечения оптимальных результатов у пациентов, нуждающихся в интратимпанальной инъекции стероидов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Терапия стероидами обычно назначается пациентам с заболеваниями внутреннего уха, такими как непрекращающаяся болезнь Меньера или идиопатическая внезапная сенсоневральная тугоухость (ИСНСНС). Однако для некоторых пациентов системные стероиды могут оказаться неэффективными или противопоказаны; поэтому введение интратимпанальных стероидов (ИТС) может быть подходящей альтернативой для быстрого контроля симптомов.

ИТС все чаще используется для лечения заболеваний внутреннего уха. Как правило, он хорошо переносится, было показано, что он приводит к превосходной концентрации стероидов в перилимфе без риска системных побочных эффектов, поэтому его можно использовать в качестве альтернативы или в дополнение к системному использованию стероидов.[3]

Идиопатическая внезапная сенсоневральная тугоухость (ВВСНС), считающаяся неотложной отологической ситуацией, определяется как глухота кохлеарного или ретрокохлеарного происхождения в течение 72 часов, затрагивающая как минимум 3 последовательных частоты на 30 дБ или более без установленной причины. По оценкам, глобальная заболеваемость составляет от 5 до 20 на 100 000 человек в год. В Великобритании Национальный институт здравоохранения и передового опыта (NICE) рекомендует стероиды в качестве лечения первой линии для ISSNHL. Это может включать пероральные стероиды, интратимпанальные инъекции стероидов (ITSI) или их комбинацию. Рекомендации Американской академии отоларингологии головы и шеи в 2019 г.советуют клиницисты предлагать пациентам внутритимпанальную стероидную спасительную терапию при неполном восстановлении после внезапной сенсоневральной тугоухости (SSHL) через 2–6 недель после появления симптомов [6].

Болезнь Меньера вызывает нестабильные или флуктуирующие уровни сенсоневрального слуха и вестибулярной функции из-за отказа механизмов внутреннего уха. Международный консенсус (ICON) по лечению болезни Меньера рекомендует ИТС в качестве терапии второй линии при неэффективности медикаментозного лечения.[7]

Анатомия и физиология

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка (БМ) диаметром около 1 см представляет собой тонкую яйцевидную полупрозрачную жемчужно-серую мембрану, отделяющую наружный слуховой проход от барабанной полости среднего уха. Мембрана состоит из напряжённой части, которая намного больше, и более тонкой вялой части. Pars tensa толще и более волокнистая, потому что состоит из трех слоев. Состоит из наружного слоя, переходящего в кожу наружного канала; внутренний слой, переходящий в слизистую оболочку среднего уха; а затем между ними слой радиальных и круговых волокон, которые придают мембране ее натяжение и жесткость. Эти радиальные и циркулярные волокна располагаются спереди и снизу. Более тонкая часть flaccida представляет собой небольшой участок выше кзади и лишена фиброзного слоя. Барабанная перепонка передает звук в виде колебаний воздуха к слуховым косточкам среднего уха.

Ручка молоточка (одной из слуховых косточек) встроена в барабанную перепонку и в норме визуализируется возле макушки. В здоровом ухе передний конус света, наблюдаемый, когда свет отоскопа освещает перепонку, виден спереди и снизу от макушки.

Среднее ухо

Среднее ухо представляет собой заполненную воздухом камеру, расположенную в каменистой части височной кости. Он разделен на пространство, расположенное непосредственно медиально от барабанной перепонки, известное как барабанная полость, и область выше барабанной перепонки, известная как эпитимпанальное углубление. Евстахиева труба соединяет барабанную полость с носоглоткой. Слуховые косточки в пределах среднего уха передают звуковые колебания от барабанной перепонки к овальному окну, которое является отверстием в улитке внутреннего уха.

Внутреннее ухо

Внутреннее (или внутреннее) ухо содержит преддверно-улитковый орган. Это сенсорная система равновесия и слуха, состоящая из улиткового протока, полукружных каналов, маточки и мешочка. Перепончатый лабиринт, содержащий эндолимфу, расположен внутри заполненного перилимфой костного лабиринта. Костный лабиринт имеет ряд полостей — улитку, преддверие и полукружные каналы. Улитка содержит улитковый канал, который участвует в слухе. Есть два проницаемых отверстия из среднего уха во внутреннее ухо — круглое окно и овальное окно. Круглое окно расположено в нише круглого окна ниже овального окна. Стременная кость передает вибрацию овальному окну, что заставляет круглое окно двигаться в противоположной фазе, что, в свою очередь, позволяет жидкости в улитке двигаться, обеспечивая слух.

Гемато-лабиринтный барьер, или гемато-перилимфатический барьер, представляет собой барьер между капиллярной сосудистой сетью и жидкостями внутреннего уха, и он ограничивает проникновение большинства переносимых кровью соединений в ткани внутреннего уха, тем самым регулируя состав жидкости .[8]

Физиология

Улитка является одним из наиболее труднодоступных органов для доставки лекарств. Системное введение может быть ограничено гемато-лабиринтным барьером, который снижает обмен жидкости между плазмой и внутренним ухом.[9]][10] В результате местное интратимпанальное введение во многих случаях оказывается более предпочтительным.

Интратимпанальное введение является минимально инвазивным, но зависит от диффузии через барьеры среднего уха, в первую очередь мембрану круглого окна и овальное окно для проникновения лекарства в улитку. Многие клинические исследования показывают, что ITS по сравнению с системным введением обеспечивает более высокие концентрации стероидов во внутреннем ухе. Одно исследование показало, что по сравнению с внутривенной инъекцией стероидов уровни перилимфы были в 260 раз выше после ITS наряду с гораздо более низкими концентрациями в плазме.[13][14]

Стероиды доставляются через барабанную перепонку с помощью иглы в пространство среднего уха, а затем абсорбируются и диффундируют в основном через полупроницаемую мембрану круглого окна, а также через кольцевую связку овального окна и небольшую лакунарную сетку в перилимфу внутреннего уха.[13] ][15][16] Мембрана круглого окна является полупроницаемой, что создает небольшое препятствие для движения большинства лекарств или других молекул во внутреннее ухо. Коммуникационный путь между барабанной лестницей и кортиевым органом и спиральным ганглием гарантирует, что лекарства, доставленные через круглое окно, будут быстро доставлены к волосковым и нервным клеткам.

Механизм SSNHL может быть многофакторным и до конца не изучен. Однако появляется все больше предположений о том, что в него вовлечены иммуномодулирующие клетки и провоспалительные цитокины во внутреннем ухе наряду с фактором некроза опухоли, что вызывает снижение кохлеарного кровотока. Лечение глюкокортикоидами основано на их антиоксидантном и противовоспалительном действии.[17] Интратимпанальные кортикостероиды, по-видимому, влияют как на ионный гомеостаз, так и на подавление иммунитета, обеспечивая защитный механизм против определенных медиаторов воспаления, которые оказывают вредное воздействие на улитку.[13][18] На эффективность могут повлиять спайки или заглушки в нишах круглых окон.

Диагноз болезни Меньера основывается на эпизодических односторонних клинических симптомах головокружения в сочетании с флуктуирующей низкочастотной сенсоневральной тугоухостью, шумом в ушах и заложенностью уха. Поскольку было высказано предположение, что это состояние представляет собой нарушение иммунно-опосредованного эндолимфатического мешка, в качестве лечения используются глюкокортикоиды. Болезнь Меньера возникает в результате нарушения гомеостатических механизмов внутреннего уха, регулирующих эндолимфу и перилимфу, нервную и межклеточную передачу сигналов, метаболизм и кровоток.] Клинически сенсоневральная тугоухость кажется прогрессирующей и довольно устойчивой к лечению, тогда как эпизодическое головокружение может поддаваться лечению. Консервативные и медицинские вмешательства могут контролировать или устранять 90% приступов головокружения; однако остальная группа не реагирует, что обычно лечится интратимпанальным введением препарата. Это может быть в форме инъекции гентамицина или стероида. Было показано, что обе формы одинаково эффективны в уменьшении приступов головокружения. Тем не менее, инъекция стероидов имеет то преимущество, что она не является абляционной, что снижает риск потери слуха или фиксированной вестибулярной потери [19].][15]

Показания

Идиопатическая внезапная нейросенсорная тугоухость

Первичная обработка

• Сразу после постановки диагноза

• Большинство исследований показывают, что раннее начало лечения связано с лучшим исходом. [18][13]

• Клиническое исследование, проведенное в 2011 году с участием 250 пациентов, не выявило различий между интратимпанальным и пероральным введением стероидов в качестве терапии первой линии.[20]

Аварийно-спасательная обработка

• Предлагается при неполном выздоровлении пациентов после начальной терапии ВСПС.[21]

• Некоторые исследования показывают лучшие результаты слуха, когда он используется после неудачной системной терапии.[11]

• Рекомендуется в течение 2–6 недель после появления симптомов.[6]

• Наиболее часто используемый вариант в ISSNHL.[22]

• Haynes, et al. при интратимпанальном введении дексаметазона при ВСПС после неудачной системной терапии у 40% пациентов наблюдалось улучшение слуха по сравнению с 90,1% в контрольной группе.[1]

Комбинированное лечение

• Это включает ITS в сочетании с пероральными кортикостероидами.

• Некоторые исследования показали преимущества, особенно для пациентов с потерей слуха от умеренной до тяжелой степени, в то время как другие не обнаружили ничего.[22] Некоторые исследования показали, что комбинированная стероидная терапия (внутритимпанальное и системное введение) не дает преимуществ по сравнению с одновременной или системной терапией по отдельности в восстановлении слуха у пациентов с ВСПС.[23][24]

Болезнь Меньера

В 2018 году Международный консенсус (ICON) по лечению болезни Меньера рекомендовал ИТС в качестве терапии второй линии при неэффективности медикаментозного лечения.[7]

Имеются убедительные доказательства того, что ITSI можно использовать в качестве эффективного лечения рефрактерной болезни Меньера, особенно для контроля головокружения, уменьшая количество приступов.[25] Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в 2016 году, показало, что инъекции кортикостероидов могут обеспечить надежный и полный контроль над головокружением через 2 года примерно в 50% случаев после однократного курса [25]. Тем не менее, эффективность ITSI наиболее выражена, когда консервативное медикаментозное лечение не помогло, и лечение ITS проводится по мере необходимости [15].

Рефрактерный шум в ушах

В исследовании, проведенном Yener et al., высокие концентрации стероидов во внутреннем ухе после инъекции ITS могут уменьшить шум в ушах за счет увеличения притока крови к внутреннему уху. В большинстве работ предполагается, что ITSI наиболее эффективен при остром шуме в ушах, а не при хроническом [26].

Аутоиммунные заболевания внутреннего уха

При аутоиммунных заболеваниях внутреннего уха (AIED) кортикостероиды являются терапией первой линии.[26]

Противопоказания

Ниже приведены противопоказания:

• Пациент, отказывающийся от сотрудничества: для обеспечения безопасного и успешного введения требуется абсолютное сотрудничество пациента.

• Пациент с интактной тимпаностомической трубкой (через трубку можно закапывать кортикостероиды).

• Острый наружный отит

• Внутрибарабанная опухоль или сосудистая аномалия

• Субоптимальный обзор важных ориентиров барабанной перепонки

Equipment

The following equipment is required:

• Appropriately sized ear speculum

• Binocular otology microscope

• A syringe with a 25-gauge spinal needle

• Cottonwool soaked with Emla cream 5% или фенол, или ксилокаин 10% спрей наносят на барабанную перепонку на 30 минут. Некоторые врачи используют местную анестезию с подкожной инъекцией 1% лидокаина с адреналином 1:100 000. Ни один вид местной анестезии не оказался более эффективным по сравнению с другими методами.[27][28]

• Стероид — метилпреднизолон (от 30 до 62,5 мг/мл) — при температуре тела для предотвращения калорийной реакции, а свежий препарат в качестве консерванта может вызвать боль или раздражение среднего уха. [29]

Подготовка

• Перед выполнением процедуры необходимо предоставить информацию и согласие пациента.

• Важно предупредить пациента о том, что после процедуры у него может возникнуть головокружение, поэтому рекомендуется, чтобы кто-нибудь отвез его домой.

• Расположите пациента в удобном положении на спине в кресле, повернув голову к противоположному уху.

• Используйте бинокулярный отологический микроскоп и зеркало для визуализации передненижнего квадранта барабанной перепонки.

• Возможно, потребуется удалить воск и мусор из наружного слухового прохода, чтобы обеспечить хорошую визуализацию всей барабанной перепонки.

• Местный анестетик (ксилокаин 10 мг/доза спрей или крем лидокаин/прилокаин 5%), наносимый на передненижний квадрант барабанной перепонки.

Техника

Вот техника:

• От 0,4 до 0,8 мл метилпреднизолона вводят с помощью спинальной иглы 25-го калибра через передненижнюю анестезированную область в полость среднего уха до заполнения.

• Рассмотрим вторичную перфорацию, известную как отверстие, сделанное на барабанной перепонке для снижения давления. При этом вводят препарат, избегая баротравмы круглого окна. В качестве альтернативы можно установить трубку для выравнивания давления (втулку) для пациентов, которым требуется регулярное введение лекарств внутри барабанной перепонки.

• После введения пациент остается лежать на спине с приподнятым ухом и избегает глотания, зевания или разговора в течение 20–30 минут, чтобы облегчить прохождение стероида через мембрану круглого окна и предотвратить утечку в евстахиеву трубу.

Осложнения

Интратимпанальное введение стероидов вызывает минимальные осложнения; однако существуют некоторые потенциальные осложнения или побочные эффекты, которые необходимо учитывать и тщательно обсуждать с пациентом перед проведением процедуры.

Наиболее распространенными побочными эффектами являются преходящее головокружение, боль в месте инъекции и ощущение жжения. [30]

Other possible complications or side effects include:

• Pain 

• Ear fullness

• Vertigo (generally temporary)

• Headache

• Dizziness

• Persistent tympanic membrane perforation

• Звон в ушах

• Инфекция

• Синкопальный эпизод

• Потеря слуха

• Онемение языка[30]

9004 27 Клиническая значимость 9000
Клинические преимущества интратимпанальной инъекции

• Отсутствие системных побочных эффектов из-за отсутствия системной абсорбции, поэтому предпочтительнее для пациентов, которым системные стероиды противопоказаны

• Более целенаправленная доставка с ИТС, поэтому более высокая локальная концентрация препарата по сравнению с системными стероидами.

• Низкая заболеваемость

• Поскольку метаболизм первого прохождения 9005

• Сниженный объем лекарственного средства, необходимый по сравнению с системными стероидами

• . Процедура, как правило, хорошо продуцируется

• . амбулаторная процедура, требующая только местной местной анестезии

• Низкая стоимость

Улучшение результатов медицинской бригады

ISSNHL характеризуется высокими показателями спонтанного выздоровления; сообщаемые показатели варьируются от 32 до 65 %. Метод лечения ИТС необходимо использовать с осторожностью из-за отсутствия подтвержденного понимания основной этиологии некоторых заболеваний внутреннего уха. [31]

Межпрофессиональная команда, особенно в составе отоларинголога, аудиовестибулярного врача и аудиолога, должна обеспечивать целостный и комплексный подход к лечению, который может помочь достичь наилучших возможных результатов.

Важно, чтобы ISSNHL была распознана на ранней стадии и направлена ​​соответствующим образом, чтобы предоставить этим пациентам возможность доступа к ITS, если это будет уместно. Исследования показали, что более раннее начало инъекций приводит к более высоким показателям улучшения слуха. [32] ITS — это процедура, которая легко выполняется, относительно безопасна и очень эффективна с низким уровнем осложнений и небольшим количеством противопоказаний.

Исследование Sugihara et al. (2018) предположили, что частота интратимпанальных инъекций стероидов существенно не влияет на результаты слуха.[32]

После лечения необходимо аудиологическое наблюдение с повторной аудиометрической оценкой. Одно исследование показало, что скорость восстановления на 7-й день лечения полезна для прогнозирования окончательного восстановления слуха.[33] Если нет улучшения при повторной аудиометрии, можно рассмотреть возможность проведения дополнительной ИТС.

Сестринское дело, смежное здравоохранение и мониторинг межпрофессиональных групп

• Для контроля уровня слуха может потребоваться регулярное аудиометрическое тестирование.

• Если курс ИТС не обеспечивает адекватного улучшения слуха, пациент может быть рассмотрен для оценки слухового аппарата, если это необходимо.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Хейнс Д.С., О’Мэлли М., Коэн С., Уотфорд К., Лабади Р.Ф. Интратимпанальное введение дексаметазона при внезапной сенсоневральной тугоухости после неэффективности системной терапии. Ларингоскоп. 2007 г., январь; 117 (1): 3–15. [PubMed: 17202923]

2.

Filipo R, Attanasio G, Russo FY, Viccaro M, Mancini P, Covelli E. Интратимпанальная стероидная терапия при умеренной внезапной потере слуха: рандомизированное, тройное слепое, плацебо-контролируемое пробный. Ларингоскоп. 2013 март; 123(3):774-8. [В паблике: 23378346]

3.

Чандрасекар С.С., Рубинштейн Р.Ю., Квартлер Дж.А., Гац М., Коннелли П.Е., Хуанг Э., Баредес С. Фармакокинетика дексаметазона во внутреннем ухе: сравнение пути введения и использования вспомогательных средств. Отоларингол Head Neck Surg. 2000 г., апрель; 122(4):521-8. [PubMed: 10740171]

4.

Xie Y, Orabi NA, Zwolan TA, Basura GJ. Исходы односторонней идиопатической внезапной нейросенсорной тугоухости: опыт двух десятилетий. Ларингоскоп Инвестиг Отоларингол. 2019Декабрь; 4 (6): 693-702. [Бесплатная статья PMC: PMC6929574] [PubMed: 318

]

5.

Wei BP, Stathopoulos D, O’Leary S. Стероиды для идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 02; 2013(7):CD003998. [Бесплатная статья PMC: PMC73

] [PubMed: 23818120]

6.

Чандрасекар С.С., Цай До Б.С., Шварц С.Р., Бонтемпо Л.Дж., Фосетт Э.А., Файнстоун С.А., Холлингсворт Д.Б., Келли Д.М., Кмуча С.Т. , Poling GL, Roberts JK, Stachler RJ, Zeitler DM, Corrigan MD, Nnacheta LC, Satterfield L. Практические рекомендации по клинической практике: внезапная потеря слуха (обновление). Отоларингол Head Neck Surg. 2019Авг;161(1_suppl):S1-S45. [PubMed: 31369359]

7.

Неву Дж., Барбара М., Дорнхоффер Дж., Гибсон В., Китахара Т., Даррузе В. Международный консенсус (ICON) по лечению болезни Меньера. Eur Ann Оториноларингол Head Neck Dis. 2018 Февраль; 135 (1S): S29-S32. [PubMed: 29338942]

8.

Nyberg S, Abbott NJ, Shi X, Steyger PS, Dabdoub A. Доставка терапевтических средств во внутреннее ухо: проблема гемато-лабиринтного барьера. Sci Transl Med. 201906;11(482) [PMC free article: PMC6488020] [PubMed: 30842313]

9.

Лукашкин А.Н., Садреев И.И., Захарова Н., Рассел И.Дж., Ярин Ю.М. Локальная доставка лекарств ко всей улитке, не выходя за ее границы. iНаука. 2020 27 марта; 23 (3): 100945. [Бесплатная статья PMC: PMC7063177] [PubMed: 32151971]

10.

El Kechai N, Agnely F, Mamelle E, Nguyen Y, Ferrary E, Bochot A. Последние достижения в области местной доставки лекарств во внутреннее ухо. Инт Дж Фарм. 2015 15 октября; 494(1):83-101. [PubMed: 26260230]

11.

Tang B, Jia Y, Shi Z, Shen Y, Li D, Huang H, Yang B, Wang D, Feng Q. Интратимпанальная инъекция дексаметазона после неэффективности внутривенного введения преднизолона в одновременная двусторонняя внезапная сенсоневральная тугоухость. Am J Отоларингол. 2018 ноябрь-декабрь; 39(6):676-678. [PubMed: 30032906]

12.

Bird PA, Begg EJ, Zhang M, Keast AT, Murray DP, Balkany TJ. Внутрибарабанная и внутривенная доставка метилпреднизолона в кохлеарную перилимфу. Отол Нейротол. 2007 Декабрь; 28 (8): 1124-30. [В паблике: 18043438]

13.

Хамид М., Трун Д. Вопросы, показания и противоречия в отношении интратимпанальной перфузии стероидов. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 г., 16 октября (5): 434-40. [Бесплатная статья PMC: PMC2664082] [PubMed: 18797285]

14.

Bird PA, Murray DP, Zhang M, Begg EJ. Внутрибарабанная и внутривенная доставка дексаметазона и дексаметазона натрия фосфата в перилимфу улитки. Отол Нейротол. 2011 авг; 32 (6): 933-6. [В паблике: 21725263]

15.

Патель М. Интратимпанальные кортикостероиды при болезни Меньера: мини-обзор. Дж Отол. 2017 сен;12(3):117-124. [Бесплатная статья PMC: PMC5963463] [PubMed: 29937846]

16.

Devantier L, Djurhuus BD, Hougaard DD, Händel MN, Guldfred FL, Schmidt JH, Edemann’s-Callesen Menipanic H. Intratympanic Регулярный обзор. Отол Нейротол. 2019 июль; 40 (6): 806-812. [PubMed: 31135678]

17.

Эль Саббах Н.Г., Сьювич М.Дж., Безджян А., Даниэль С.Дж. Внутритимпанальное введение дексаметазона при внезапной сенсоневральной тугоухости: систематический обзор и метаанализ. Ларингоскоп. 2017 авг; 127 (8): 1897-1908. [PubMed: 27861924]

18.

Бхандари А., Джайн С. Раннее внутритимпанальное введение метилпреднизолона при внезапной SNHL: частотный анализ. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 сен; 71 (3): 390-395. [Бесплатная статья PMC: PMC6737101] [PubMed: 31559209]

19.

Раух SD. Болезнь Меньера: нарушение слуха, но уменьшение головокружения. Ланцет. 2016 03 декабря; 388 (10061): 2716-2717. [PubMed: 27865534]

20.

Rauch SD, Halpin CF, Antonelli PJ, Babu S, Carey JP, Gantz BJ, Goebel JA, Hammerschlag PE, Harris JP, Isaacson B, Lee D, Linstrom CJ, Parnes Л.С., Ши Х., Слэттери В.Х., Телиан С.А., Врабец Дж.Т., Реда Д.Дж. Пероральные и интратимпанальные кортикостероиды при идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2011 25 мая; 305(20):2071-9. [PubMed: 21610239]

21.

Чхве Дж.В., Ли К.К., Ким С.Б., Ли Д.И., Ко С.К., Пак К.Х., Чой С.Дж. Потенциальные преимущества спасительной интратимпанальной инъекции дексаметазона при глубокой идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости. Eur Arch Оториноларингол. 2020 авг; 277(8):2219-2227. [PubMed: 32296977]

22.

Баррето М.А., Ледесма А.Л., де Оливейра К.А., Бахмад Ф. Интратимпанальный кортикостероид при внезапной потере слуха: действительно ли это работает? Браз Дж. Оториноларингол. 2016 май-июнь;82(3):353-64. [Бесплатная статья PMC: PMC9444616] [PubMed: 26873148]

23.

Park MK, Lee CK, Park KH, Lee JD, Lee CG, Lee BD. Одновременное или последующее введение дексаметазона в барабанную перепонку при идиопатической внезапной сенсоневральной тугоухости. Отоларингол Head Neck Surg. 2011 декабрь; 145(6):1016-21. [PubMed: 21817157]

24.

Байсал Э., Тунч О., Баглам Т., Дуруку С., Оз А., Каратас З.А., Полат М., Целенк Ф., Мумбук С., Канликама М. Системные стероиды по сравнению с комбинированными системными и внутритимпанальными стероидная терапия внезапной сенсоневральной тугоухости. J Craniofac Surg. 2013 март; 24(2):432-4. [В паблике: 23524709]

25.

Патель М., Агарвал К., Аршад К., Харири М., Ри П., Симунгал Б.М., Голдинг Дж.Ф., Харкорт Дж.П., Бронштейн А.М. Метилпреднизолон внутри барабанной перепонки по сравнению с гентамицином у пациентов с односторонней болезнью Меньера: рандомизированное двойное слепое исследование сравнительной эффективности. Ланцет. 2016 03 декабря; 388 (10061): 2753-2762. [PubMed: 27865535]

26.

Yener HM, Sarı E, Aslan M, Yollu U, Gözen ED, İnci E. Эффективность интратимпанальных инъекций стероидов при тиннитусе, не отвечающем на лечение. J Int Adv Otol. 2020 авг;16(2):197-200. [Бесплатная статья PMC: PMC7419098] [PubMed: 32784157]

27.

Белхассен С., Салиба И. Оценка боли при внутрибарабанных инъекциях: проспективное сравнительное исследование. Eur Arch Оториноларингол. 2012 декабрь; 269(12):2467-73. [PubMed: 22203120]

28.

Ата Н., Эрдур О., Гёргюлю М.Х., Йылмаз Э. Влияние двух различных методов местной анестезии по сравнению с отсутствием анестезии на показатели боли при внутрибарабанных инъекциях. Ж Ларынгол Отол. 2016 декабрь; 130(12):1153-1157. [В паблике: 27821219]

29.

Staecker H, Morelock M, Kramer T, Chrbolka P, Ahn JH, Meyer T. Безопасность повторных интратимпанальных инъекций AM-101 при остром тиннитусе внутреннего уха.